Aort Kapak Hastalığı Tedavisi 2026: Aort Darlığı ve Yetersizliği Rehberi

Aort Kapağı ve Hastalıkları: Genel Bakış

Aort kapağı; sol ventrikülün pompaladığı oksijenli kanın aortaya tek yönlü geçişini sağlayan, üç yaprakçıklı (semilunar) bir kapaktır. Sistolde açılır, diyastolde kapanır. Kapak yaprakçıklarının açılamaması aort darlığı (AS), tam kapanamaması aort yetersizliği (AR) tablosuna yol açar. Her iki durum sol ventrikülü yıllar içinde adapte eder; ilk aşamada asemptomatik, ileri evrede kalp yetmezliği, angina, senkop ve ani ölüm riski gelişir.

Aort darlığı 65 yaş üstünde ciddi form olarak %2-4, hafif-orta form olarak %5-8 sıklıkla görülür; batı toplumlarında en sık yapısal kalp hastalığıdır. Aort yetersizliği daha az sıktır ancak biküspit aort kapağı, aort kök dilatasyonu, romatizmal hastalık ve endokardit zeminlerinde önemli bir yer tutar.

İlgili sayfalar: Ekokardiyografi (EKO), Transözofageal EKO (TEE), Kardiyak BT, Koroner Anjiyografi, Açık Kalp Ameliyatı, Minimal İnvaziv Kalp Cerrahisi, Robotik Kalp Cerrahisi, Kardiyoloji Muayenesi, Kalp Check-Up.

Aort Kapak Anatomisi ve Fizyolojisi

Normal aort kapağı üç yaprakçıktan (sağ koroner, sol koroner ve non-koroner küsp) oluşur ve üç Valsalva sinüsüyle çevrilidir. Kapak halkası fibröz aort-mitral devamlılıkla mitral kapağa bağlıdır. Sistolde kapak alanı 3-4 cm²'dir; alan 1 cm²'nin altına düştüğünde ciddi darlık kabul edilir. Aort kök ve asendan aort çapı, TAVI planlamasında kritik parametrelerdir ve kardiyak BT ile milimetrik ölçülür.

Aort Kapak Hastalığı Tipleri

• Kalsifik dejeneratif aort darlığı: En sık; 65 yaş üstü.
• Biküspit aort kapak hastalığı: Doğuştan; erken dejenerasyon, sıklıkla aort kök anevrizması eşlik eder.
• Romatizmal aort kapak hastalığı: Gelişmekte olan ülkelerde önemli neden.
• Kongenital aort darlığı: Uniküspit ya da subvalvüler/supravalvüler form.
• Aort yetersizliği — primer kapak patolojileri: Biküspit dejenerasyon, endokardit, romatizmal hastalık.
• Aort yetersizliği — sekonder (kök) patolojileri: Aort kök dilatasyonu, aort diseksiyonu, Marfan, Loeys-Dietz sendromu.
• Karma aort kapak hastalığı: Aort darlığı + yetersizlik birlikte.
• Prostetik kapak disfonksiyonu: Biyoprotezde dejenerasyon, mekanik kapakta pannus/tromboz.

Aort Darlığı (Aort Stenozu)

Aort darlığında kapak yaprakçıkları kalsifikasyon, fibrozis veya konjenital yapı nedeniyle tam açılamaz. Sol ventrikül basınç yüküne karşı çalışmak zorunda kaldığı için konsantrik hipertrofi gelişir. Erken dönem asemptomatik olabilir; ileri evrede angina, senkop ve kalp yetmezliği ortaya çıkar. Klasik semptomatik üçlü tanımlandığında müdahalesiz sağkalım 2-3 yıla düşer.

Ekokardiyografik ciddiyet kriterleri (yüksek gradyanlı klasik AS):

• Aort kapak alanı (AVA) ≤ 1.0 cm²
• İndeksli AVA ≤ 0.6 cm²/m²
• Ortalama gradyan ≥ 40 mmHg
• Zirve jet hızı ≥ 4.0 m/s

Düşük akım-düşük gradyanlı AS (LFLG-AS) klasik EKO ile atlanabilir; dobutamin stres EKO ve kardiyak BT ile kalsiyum skoru (kadın ≥1200, erkek ≥2000 AU) tanıya yardımcıdır.

Aort Yetersizliği (Aort Regürjitasyonu)

Aort yetersizliğinde diyastolde aortadan sol ventriküle geri kaçış vardır. Kronik AR'da sol ventrikül eksantrik hipertrofiyle adapte olur; ileri evrede LV dilatasyonu, sistolik disfonksiyon ve kalp yetmezliği gelişir. Akut ciddi AR (endokardit, diseksiyon) tolere edilmez ve acil cerrahi gerektirir.

Ciddi kronik AR EKO kriterleri:

• Vena contracta > 6 mm
• Regürjitan volüm > 60 mL/atım
• Regürjitan fraksiyon > %50
• EROA > 0.30 cm²
• Belirgin LV dilatasyonu
• Desendan aortada holodiyastolik geri akış

Biküspit Aort Kapağı

Biküspit aort kapağı (BAV); en sık konjenital kalp hastalığıdır (popülasyon %1-2). Erken kalsifikasyon, aort darlığı/yetersizliği, aort kök ve asendan aort anevrizması riski artar. Genç yaşta (40-60) semptomatik AS'ye neden olabilir. Yıllık EKO ve kardiyak BT/MR ile aort çapı takibi yapılır. Aort çapı ≥55 mm, risk faktörlü BAV'de ≥50 mm veya eş zamanlı SAVR yapılıyorsa ≥45 mm aort replasman endikasyonudur. Birinci derece akrabalarda BAV taraması önerilir.

Belirtiler ve Klinik Bulgular

• Egzersizle nefes darlığı ve egzersiz kapasitesinde azalma.
• Göğüs ağrısı (angina), özellikle efor sırasında.
• Senkop / presenkop (bayılma ve baş dönmesi).
• Çarpıntı ve düzensiz atım hissi.
• Yorgunluk ve halsizlik.
• Ortopne (yatınca nefes darlığı), paroksismal nokturnal dispne.
• Bacaklarda ödem, kilo artışı.
• Muayenede sistolik ejeksiyon üfürümü (AS) veya erken diyastolik üfürüm (AR).
• Ciddi AR'da geniş nabız basıncı, Corrigan nabzı, de Musset işareti.

Tanı Yöntemleri: EKO, TEE, BT, MR, Kateter

• Transtorasik EKO (TTE): İlk basamak; kapak morfolojisi, gradyan, alan ve LV fonksiyonu.
• Transözofageal EKO (TEE): AR mekanizması, biküspit yapı, endokardit vejetasyonu, aort kök.
• Kardiyak BT: Annülüs boyutu, kalsiyum skoru, TAVI planlaması, aort çapları.
• Kardiyak MR: AR şiddeti (regürjitan fraksiyon), LV volüm ve fonksiyon, doku karakterizasyonu.
• Egzersiz EKO / dobutamin stres EKO: Asemptomatik ciddi AS'de latent semptom, LFLG-AS'de gerçek ciddiyet.
• Koroner anjiyografi: 40 yaş üstü ve/veya risk faktörlü hastada eş zamanlı koroner hastalık değerlendirmesi.
• Kardiyak kateterizasyon: EKO ile uyumsuzluk veya kompleks olguda hemodinamik doğrulama.
• NT-proBNP: Prognostik biyobelirteç; yüksek değerler erken girişim lehine.

Aort Darlığı Evrelemesi (A-D)

• A — Risk altında: Biküspit, romatizmal öykü; kapak normal.
• B — Progresif AS: Hafif-orta darlık; asemptomatik.
• C — Asemptomatik ciddi AS: C1 normal LV, C2 LV disfonksiyonu.
• D — Semptomatik ciddi AS: D1 klasik yüksek gradyan, D2 düşük akım-düşük gradyan LV disfonksiyonlu, D3 paradoksal düşük gradyan korunmuş EF.

Girişim endikasyonu genellikle Evre C2 (asemptomatik ciddi AS + LV disfonksiyonu) ve tüm Evre D olgularıdır. Yeni yaklaşımlar Evre C1'de yüksek riskli seçili olguda (BNP yüksekliği, hızlı ilerleme) erken girişim gündemdedir (EARLY TAVR sonuçları).

Risk Skorlaması: STS, EuroSCORE II, Kırılganlık

• STS-PROM: 30 gün mortalite tahmini; TAVI/SAVR kararında temel araç.
• EuroSCORE II: Avrupa merkezli alternatif skor.
• Kırılganlık indeksleri: Essential Frailty Toolset (EFT), Katz, yürüme hızı, el kavrama gücü — kırılgan hastada TAVI lehine güçlü belirteç.
• Anatomik uygunluk: Femoral erişim, annülüs boyutu, biküspit yapı — cerrahi/TAVI seçimini etkiler.

Medikal Tedavi: Ne İşe Yarar, Ne Yaramaz?

Aort darlığında hastalığın ilerlemesini durduran bir medikal tedavi yoktur; statin, ACE inhibitörü, kolşisin ve kalsiyum düzeni antikalsifikasyon tedavi olarak beklenen faydayı sağlamamıştır. Medikal tedavi eşlik eden hastalıklar (hipertansiyon kontrolü, koroner hastalık, kalp yetmezliği) için uygulanır. Vazodilatörler ciddi AS'de hipotansiyon riski taşır; dikkatli titrasyon gerektirir.

Aort yetersizliğinde ACEi/ARB ve dihidropiridin CCB semptomatik yönetimde yardımcıdır; ancak kesin tedavi cerrahidir. Sol ventrikül dilatasyonu ve fonksiyon kaybı başladıktan sonra bekleme geri döndürülemez sonuçlara yol açar.

Cerrahi Aort Kapak Değişimi (SAVR)

SAVR; aort kapağının medyan sternotomi veya minimal invaziv (üst mini sternotomi, sağ mini torakotomi) erişimle çıkarılıp yerine mekanik veya biyolojik protez yerleştirilmesidir. Kardiyopulmoner bypass + kardiyopleji altında yapılır. Klasik yaklaşım deneyimli merkezde 30 gün mortalite %1-3'tür. Sutureless (Perceval) ve rapid-deployment (Intuity) kapaklar ameliyat süresini kısaltır ve minimal invaziv erişime kolaylık sağlar.

SAVR endikasyonları (2024 kılavuz özeti):

• Yaş < 65-70 + düşük cerrahi risk.
• Biküspit anatomi ile birlikte aort kök dilatasyonu (kombine kök cerrahisi).
• Ciddi eşlik eden koroner hastalık (kombine CABG) veya çoklu kapak hastalığı.
• Anatomik olarak TAVI için uygun olmayan olgular (küçük annülüs, ciddi kalsifikasyon paterni).
• Aktif endokardit (özellikle apse, prostetik enfeksiyon).
• Ross veya David prosedürüne uygun genç olgu.

TAVI / TAVR: Perkütan Aort Kapak Replasmanı

TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation); aort kapağının kateter yoluyla değiştirilmesidir. En sık femoral arterden 14-16F kılavuz kılıf üzerinden yapılır. İki ana platform vardır:

• Balon-expandable (Sapien 3, Sapien 3 Ultra RESILIA): Kısa, iri kalsifikasyona uygun; anüler bölgede geniş dayanma yüzeyi.
• Self-expanding (Evolut FX/PRO+, Navitor, Acurate neo2): Supra-anüler yerleşim, küçük annülüsta üstün hemodinami.

Alternatif erişim: subklavyen, transkarotid, transkaval ve transapikal. Yeni jenerasyon cihazlarda kalıcı pacemaker oranı %6-15'e, paravalvüler kaçak >+1 oranı <%5'e inmiştir. 2023 PARTNER 3 ve Evolut Low Risk 5 yıllık verileri, düşük risk hastada TAVI'nin SAVR'ye eşdeğer sonuçlar verdiğini gösterdi.

TAVI mi SAVR mı? 2026 Karar Çerçevesi

• Yaş ≥ 75: TAVI Sınıf I (ESC/EACTS 2024, ACC/AHA 2023).
• Yaş 65-75, düşük risk: Heart Team; ömür boyu strateji.
• Yaş < 65, düşük risk: SAVR Sınıf I.
• Orta/yüksek cerrahi risk: TAVI genellikle tercih.
• Kırılganlık, KOAH, ileri KBH, önceki KABG: TAVI güçlü aday.
• Biküspit anatomi + genç: SAVR (kök cerrahisi ile birlikte) genelde tercih; deneyimli merkezde TAVI mümkün.
• Küçük annülüs (kadın): Supra-anüler self-expanding TAVI veya rapid-deployment SAVR.
• Eşlik eden çoklu damar koroner hastalığı: Kombine SAVR + CABG.
• Aort kök anevrizması: SAVR + kök replasmanı / David / Bentall.
• Redo cerrahi zemininde: Valve-in-valve TAVI.

Karar süreci artık "ömür boyu strateji" çerçevesinde yürür: 60-70 yaş bir hastada seçilecek platform, gelecekte ikinci prosedürün mümkün olup olmayacağını belirler. Örneğin ilk TAVI seçildiyse, dejenerasyon sonrası valve-in-valve TAVI ya da eksplantasyon planı önceden düşünülmelidir.

Mekanik vs. Biyolojik Kapak Seçimi

• Mekanik kapak: Ömür boyu dayanıklı; ömür boyu warfarin (INR 2-3); tromboz ve kanama riski; genellikle < 50 yaş için önerilir.
• Biyolojik kapak (perikardiyal/porcine): Antikoagülan gerektirmez; 10-20 yılda strüktürel dejenerasyon; > 65 yaş için önerilir; valve-in-valve TAVI ile yenilenebilir.
• Sutureless / rapid-deployment kapaklar: SAVR süresini kısaltır; minimal invazif erişime uygundur.
• Ross prosedürü: Otogreft; seçili 16-50 yaş grubunda uzun dönem sağkalım üstünlüğü.
• TAVI biyoprotezleri: Balon-expandable Sapien serisi, self-expanding Evolut/Navitor serisi.

Karar; yaş, yaşam beklentisi, kanama/tromboz riski, antikoagülan uyumu, gebelik planı, meslek ve hasta tercihi ile paylaşılarak verilir.

Ross Prosedürü: Otogreft Aort Değişimi

Ross prosedürü; hastanın kendi pulmoner kapağının aort pozisyonuna nakledilmesi (otogreft) ve pulmoner pozisyona homogreft/heterogreft yerleştirilmesidir. Antikoagülan gerektirmez, hemodinamisi mükemmeldir, sağkalım eşleşen normal popülasyonla benzerdir. Ancak teknik olarak zordur ve yalnızca deneyimli merkezde uygulanmalıdır. Seçili 16-50 yaş, aktif yaşam beklentisi olan, biküspit veya izole aort kapak hastalığı olan hastalarda güçlü alternatiftir.

Valve-in-Valve TAVI ve Redo SAVR

Biyolojik kapak dejenerasyonu 10-20 yıl içinde beklenir. Valve-in-Valve TAVI (ViV-TAVI); dejenere biyoprotezin içine kateter tabanlı TAVI yerleştirilmesidir. Redo SAVR'ye kıyasla yatış ve morbidite daha düşüktür; ancak orijinal kapağın küçük olduğu (small annulus) olgularda kalıcı yüksek gradyan (patient-prosthesis mismatch) sorun olabilir. BASILICA tekniğiyle koroner obstrüksiyon riski yönetilebilir. Redo SAVR; küçük kapak, aktif endokardit, ciddi paravalvüler kaçak veya birden fazla ViV gerektiren olgularda tercih edilir.

Aort Yetersizliği Tedavisi ve Kapak Tamiri

• Semptomatik ciddi AR: Cerrahi endikasyon.
• Asemptomatik ciddi AR + LVEF ≤ %55: Cerrahi endikasyon.
• LV son sistolik çap > 50 mm veya indeksli > 25 mm/m²: Cerrahi düşünülmeli.
• Aort kök dilatasyonu: David prosedürü (aort kök reimplantasyonu, valfi koruyarak); Bentall prosedürü (kompozit greft ile birlikte replasman).
• İzole AR + uygun leaflet anatomisi: Kapak tamiri (leaflet resüspansiyonu, kommisüroplasti).
• Dedicated TAVI (JenaValve, J-Valve): Yüksek cerrahi riskli, saf AR anatomisinde seçili olgu.
• Akut ciddi AR: Acil cerrahi; endokardit veya aort diseksiyonunda hayat kurtarır.

Ameliyat/Girişim Sonrası ve İyileşme

• TAVI: Yatış 2-4 gün, günlük yaşama dönüş 1-2 hafta, iş dönüşü 2-4 hafta.
• Minimal invaziv SAVR: Yatış 4-6 gün, iş dönüşü 4-6 hafta.
• Sternotomi SAVR: Yatış 5-8 gün, sternum önlemleri 6-8 hafta, iş dönüşü 8-12 hafta.
• Kardiyak rehabilitasyon 4-8 hafta; efor kapasitesi normalin üstüne çıkabilir.
• İlk 3 ay EKO ve klinik takibi; ardından yıllık kontrol.
• Diş, cerrahi ve invaziv işlemler öncesi endokardit profilaksisi.

Antikoagülan ve Antiplatelet Yönetimi

• Mekanik aort kapağı: Ömür boyu warfarin (INR 2-3); tek antiplatelet yalnızca eşlik eden koroner hastalıkta.
• Biyolojik SAVR: 3-6 ay antikoagülan (özellikle mitral pozisyona kıyasla daha kısa) ± aspirin; sonrasında aspirin tek başına.
• TAVI: AF yoksa tek antiplatelet (aspirin); AF varsa DOAC veya warfarin (INR 2-3), tercihen antiplatelet eklemesiz.
• Yeni AF gelişimi: CHA₂DS₂-VA/VASc'e göre DOAC veya warfarin.
• Diş / cerrahi işlem: Kılavuza uygun köprü/kesme planı; endokardit profilaksisi endike hastada gerekir.

2026 Yapay Zekâ Destekli Aort Kapak Tedavisi

• AI destekli kardiyak BT annülüs analizi: TAVI cihaz boyutlandırmasını otomatikleştirir ve paravalvüler kaçak riskini düşürür.
• Deep learning EKO analizi: Gradyan, kapak alanı ve LV strain ölçümlerini otomatikleştirir; asemptomatik hasta izleminde kritik.
• ML tabanlı risk skorları: STS-PROM üzerine BT, EKO ve laboratuvar verileriyle 30 gün ve 1 yıl mortalite tahminini iyileştirir.
• Dijital ikiz simülasyonu: Hastaya özgü sanal modelde TAVI cihaz seçimi ve konumu test edilir.
• Predictive PPM: Kalıcı pacemaker riskini işlem öncesi tahmin eder ve yerleştirme derinliğini optimize eder.
• Giyilebilir cihaz + AI: Post-TAVI aritmi (özellikle AF) erken saptaması.
• Robotik SAVR yardımcıları: Sutureless kapak yerleştirmede robotik konsolun deneysel kullanımı.
• LLM tabanlı hasta bilgilendirmesi: Ömür boyu strateji seçeneklerini çok dilli ve okuryazarlığa uyumlu anlatım.

Özel Gruplar: Yaşlı, Kadın, Gebe, Sporcu

• Yaşlı (>80): TAVI standart yaklaşım; kırılganlık değerlendirmesi belirleyici.
• Kadın: Küçük annülüs sık; supra-anüler self-expanding TAVI veya rapid-deployment SAVR avantajlı; damar komplikasyon riski biraz yüksek.
• Gebelik: Ciddi AS gebelik öncesinde tedavi edilmeli; gebelikte semptomatikse balon aortik valvüloplasti köprü olarak kullanılabilir.
• Sporcu: Ciddi AS'de rekabetçi spor önerilmez; müdahale sonrası kardiyak rehabilitasyonla kademeli dönüş.
• KBH ve diyaliz: TAVI genellikle tercih; kontrast yönetimi kritik.
• Aktif endokardit: SAVR standart; TAVI seçili yüksek risk olguda.

Türkiye'de TAVI/SAVR ve SGK

TAVI ve SAVR Türkiye'de endikasyonlar dahilinde SGK kapsamında uygulanmaktadır. TAVI cihaz markası, erişim yolu ve ek sarf malzemelerine göre bazı olgularda fark ücret oluşabilir. Yüksek volume TAVI merkezleri (yıllık >100 vaka), Heart Team disiplini, hibrid ameliyathane ve gelişmiş kardiyak BT altyapısı sonuçları etkileyen ana faktörlerdir. Merkez seçiminde: (1) yıllık TAVI/SAVR vaka sayısı, (2) düşük risk hastada TAVI deneyimi, (3) ömür boyu strateji planlaması, (4) valve-in-valve deneyimi sorgulanmalıdır.

Doğru Bilinen Yanlışlar

• "Aort darlığı ilaçla iyileşir": Hayır. Kesin tedavi kapak değişimidir.
• "TAVI sadece çok yaşlılara yapılır": Artık düşük riskli 65-75 yaşta da Sınıf I öneri.
• "Mekanik kapak her zaman daha iyidir": Warfarin uyumu ve kanama riski bu kararı değiştirir.
• "TAVI ameliyattan sonra hemen normal hayat": Erken dönemde damar komplikasyonu, ritim bozukluğu takibi gerekir.
• "Biyolojik kapak takıldıktan sonra bir daha yapılamaz": Valve-in-valve TAVI ile yenilenebilir.
• "Asemptomatik AS'de acele etmek gerekmez": Yeni veriler seçili yüksek riskli asemptomatik olguda erken TAVI'yi destekliyor (EARLY TAVR).
• "Statin aort darlığını durdurur": Randomize çalışmalarda gösterilmedi.
• "Aort kapak ameliyatı çok riskli": Modern merkezde 30 gün mortalite %1-3 aralığındadır.

Sık Sorulan Sorular