Koroner Risk Analizi 2026: Klinik Olasılık, Anatomik ve Fonksiyonel Test Rehberi

Genel Bakış: Koroner Risk Analizi Nedir?

Koroner risk analizi; semptomlu hastada obstrüktif koroner arter hastalığı (KAH) olma olasılığını hesaplamak ve hangi hastaya hangi testin gerektiğinibelirlemek için tasarlanmış çok aşamalı bir karar sürecidir. Kararlı göğüs ağrısı, efor kısıtlılığı, atipik göğüs semptomları veya kadınlarda sıkça görülen nefes darlığı gibi tablolarda kullanılır.

Bu süreç, birincil koruma odaklı kardiyovasküler risk değerlendirmesinden farklıdır: burada asemptomatik 10 yıllık olay olasılığı değil, şu anda mevcutkoroner darlığın olasılığı hesaplanır. Bir tarama değil, tanı ve karar sürecidir.

Bu rehber, Klinik Uzmanı çatısı altında yayımlanan Kalp Sağlığı editörlüğünün 2026 sürümüdür. Dahiliye kaynaklarına daha geniş bir bakış için Klinik Uzmanı başvurulabilir bir referanstır.

Neden Önemli? 2026 Kanıt Perspektifi

Kararlı göğüs ağrısı olan hastalarda, doğru olasılık kestiriminden yapılan seçim hem gereksiz tetkik/anksiyeteyi hem de kaçırılmış iskemi riskini azaltır. Modern kılavuzların ortak mesajı üç maddede özetlenebilir:

1. Klinik olasılık önce hesaplanır. Yaş, cinsiyet ve ağrı karakteri başlangıç noktasıdır; risk faktörleri bu olasılığı yukarı/aşağı taşır.
2. Anatomi ve iskemi ayrı sorulardır. Anatomik darlık her zaman fonksiyonel iskemi anlamına gelmez; FFR-CT ve iskemi görüntüleme birleşiktir.
3. Non-invaziv test önce. Düşük–orta olasılıklı hastalarda CCTA ± FFR-CT; orta–yüksek olasılıklı hastalarda stres eko, PET veya SPECT. Konvansiyonel anjiyografi rutin ilk sıra değildir.

ISCHEMIA, ISCHEMIA-CKD ve REVIVED-BCIS2 çalışmaları; kararlı hastalarda kılavuz-önerili optimal tıbbi tedavinin sağkalım açısından invaziv strateji ile denk sonuçlar verdiğini göstermiştir. Bu nedenle koroner risk analizinin amacı sadece stent kararı değil; doğru tıbbi tedavi kararıdır.

Kimlere Yapılır?

• Efor ile göğüs ağrısı, baskı hissi, çene / kol / sırt ağrısı olanlar.
• Efor ile veya istirahatte açıklanamayan nefes darlığı olan hastalar.
• Yeni başlayan çarpıntı, senkop veya bayılma yakınmalarında (özellikle risk faktörü olanlarda).
• Kalp check-up sırasında saptanan EKG değişikliği, atipik ekokardiyografi bulgusu veya yüksek NT-proBNP.
• Yeni tanı diyabet, kronik böbrek hastalığı, aile öyküsü, sigara ve dislipidemi ile birlikte semptomlu bireyler.
• Kadınlarda menopoz sonrası dönemde efor kapasitesindeki belirgin düşüş.
• Kanser tedavisi almış (özellikle antrasiklin, mediastinal RT) hastalarda yeni gelişen efor kısıtlılığı.

Pre-Test Klinik Olasılık (PTP)

Semptomlu hastanın değerlendirmesinde ilk basamak; yaş, cinsiyet ve ağrı karakteri (tipik / atipik / non-anginal) ile pre-test klinik olasılığınhesaplanmasıdır. ESC 2024 kılavuzları güncel bir tablo verir:

• Tipik angina: efor ile tetiklenen, dinlenmekle veya nitratla 5 dakikada geçen retrosternal ağrı.
• Atipik angina: bu üç kriterin ikisi vardır.
• Non-anginal: üç kriterin en fazla biri vardır.
• Nefes darlığı: tek başına anjinal eşdeğer sayılır ve tabloya dahil edilir.

Yaş ve cinsiyete göre; tipik anginalı 60 yaş erkekte PTP %30–40, aynı yaştaki kadında %15–25 civarındadır. PTP %5’in altında olan hastalarda ileri test genelde önerilmez; %5–15 arası hastalarda CAC skoru veya CCTA ile modifiye edilir; %15’in üzerinde ise doğrudan anatomik veya iskemi testi seçilir.

RF-CL Modeli ve CAD Consortium Skoru

Klasik PTP tabloları KAH sıklığını olduğundan yüksek gösterme eğilimindedir. ESC 2024, bu kısıtı aşmak için RF-CL (Risk Factor–weighted Clinical Likelihood) modelini önerir. RF-CL, klasik PTP’ye şu risk faktörlerini ekler: sigara, aile öyküsü, dislipidemi, hipertansiyon ve diyabet. Skor arttıkça olasılık yukarı taşınır.

CAD Consortium (Basic ve Clinical) skorları ise Diamond–Forrester tablosunun modernize edilmiş sürümüdür. Basic model yaş, cinsiyet ve ağrı tipini; Clinical model bu üç değişkene BMI, dislipidemi, diyabet, sigara ve hipertansiyonu ekler. Her iki model de Avrupa popülasyonunda doğrulanmıştır.

Bu modeller birlikte; hastanın hangi testten en çok fayda göreceğini belirler. Doğru bir olasılık kestirimi, hem yalancı pozitiflik hem de gereksiz radyasyon / invaziv işlemi azaltır.

Klinik Risk Faktörleri

• Yaş: Erkek ≥ 45, kadın ≥ 55 yaş.
• Cinsiyet: Erkek cinsiyet erken risk artışı.
• Aile öyküsü: Erkek < 55, kadın < 65 yaşta kalp krizi / ani ölüm.
• Sigara ve nikotin.
• Diyabet: Süre, HbA1c, hedef organ hasarı.
• Dislipidemi: LDL, non-HDL, apoB, Lp(a).
• Hipertansiyon: Ofis + ev + 24 saat ortalamalar.
• Kronik böbrek hastalığı: eGFR < 60 mL/dk/1,73 m².
• Metabolik sendrom, obezite, hareketsizlik, uyku apnesi.
• İnflamatuvar hastalık: RA, SLE, psoriazis, HIV, IBD.
• Kadın-spesifik: preeklampsi, gestasyonel HT/DM, erken menopoz, PCOS.
• Kanser tedavisi: antrasiklin, trastuzumab, RT.

Kan Tetkikleri: Neyi Ölçüyoruz?

Koroner risk analizinde standart kan tetkikleri:

• Lipit profili (LDL, HDL, non-HDL, trigliserit, apoB) ve Lp(a) yaşam boyu bir kez.
• Açlık glukozu / HbA1c.
• Kreatinin, eGFR, potasyum, sodyum.
• Yüksek duyarlıklı troponin (hs-cTn) – akut/subakut semptom varsa.
• NT-proBNP / BNP – nefes darlığı ve kalp yetmezliği taraması için.
• Tam kan, TSH, karaciğer fonksiyon testleri.
• hsCRP – rezidü inflamatuvar risk.

Kan tetkikleri; klinik olasılığı doğrudan değiştirmez ancak ek risk artırıcılarıve alternatif tanıları (anemi, tirotoksikoz, kalp yetmezliği) ayırt etmede belirleyicidir.

Koroner Kalsiyum Skoru (CAC)

Koroner kalsiyum skorlama; düşük doz kontrastsız BT ile Agatston skoru yöntemidir. Kararlı göğüs ağrısı hastalarında pre-test olasılığın modifikasyonu için güçlü bir aracıdır:

• CAC = 0: Semptomlu düşük–orta olasılıklı hastada obstrüktif KAH olasılığı çok düşük; çoğu vakada ileri tetkik ertelenir. Yumuşak plak ekartasyonu için yaş < 40 hastalarda dikkatli yorumlanmalıdır.
• CAC 1–99: Yaş-cinsiyet persentiline göre yorumlanır; sıklıkla statin başlanır; test seçimi ağrının karakterine göre yapılır.
• CAC 100–299: Yüksek plak yükü; anatomik ve/veya fonksiyonel test gerekir.
• CAC ≥ 300: Çok yüksek risk; ikincil önlem gibi ele alınır ve fonksiyonel / anatomik değerlendirme birleşik kullanılır.

Koroner BT Anjiyografi (CCTA)

Koroner BT anjiyografi; kararlı göğüs ağrısı olan düşük–orta klinik olasılıklı hastalarda birinci basamak anatomik testtir. ACC/AHA/Multisociety 2021 Chest Pain (2025 focused update) ve ESC 2024 kılavuzları CCTA’yı bu grupta önerir.

• Yüksek negatif prediktif değer (%97’in üzeri) obstrüktif KAH’ı büyük ölçüde dışlar.
• Plak yükü, remodelleme, yüksek riskli plak bulguları (spotty kalsifikasyon, düşük atenüasyon plak) hakkında bilgi verir.
• FFR-CT ile fonksiyonel değerlendirme aynı görüntüden yapılabilir.
• Kontrast alerji, ileri KBH veya kontrol edilemeyen taşiaritmi kısıtlılıklardır.

Efor Testi, Stres Eko, PET ve SPECT

Efor testi

Efor testi; egzersiz kapasitesi normal ve dinlenim EKG’si yorumlanabilir hastalarda düşük maliyetli araçtır. Sensitivite %60–70, spesifisite %70–75 civarındadır. Bu nedenle orta–yüksek olasılıklı hastalarda tek başına yeterli değildir; görüntüleme ile birleştirilir.

Stres ekokardiyografi

Egzersiz veya farmakolojik (dobutamin, dipiridamol) stres altında segmenter duvar hareket yanıtı incelenir. Sensitivite %80–85, spesifisite %80–90. Radyasyon yoktur; ancak akustik pencere yetersizse yorum güçleşir. LBBB, LVH veya WPW nedeniyle dinlenim EKG’si yorumlanamayan hastalarda tercih edilir.

SPECT miyokard perfüzyon

Tc-99m sestamibi/tetrofosmin ile perfüzyon defekti aranır. Kararlı KAH’ta iskemik yük yüzdesi (SDS) tedavi kararında referanstır; %10’un üzerinde iskemik miyokard revaskülarizasyon lehinedir. Radyasyon dozu güncel kameralar ile 3–5 mSv civarındadır.

PET miyokard perfüzyon

Rubidyum-82 veya N-13 amonyak ile kantitatif miyokard kan akımı ve koroner rezervi (MBF, CFR) ölçülür. Obez hastalarda ve mikrovasküler disfonksiyon değerlendirmesinde altın standart yaklaşımdır. CFR < 2,0 kötü prognoz göstergesidir.

Stres kardiyak MR

Kardiyak MR; adenozin/regadenozon veya dobutamin ile stres protokolünde perfüzyon defekti, canlılık (LGE) ve fonksiyon aynı seansta değerlendirilir. Radyasyonsuzdur. Kararlı KAH’ta iskemi + doku karakterizasyonu için güçlü bir seçenektir.

FFR-CT ve İskemi Anatomisi

FFR-CT, koroner BT anjiyografi görüntüsünden hesaplamalı akışkanlar dinamiği ile fonksiyonel akım rezervinin türetilmesidir. Kılavuzlar; CCTA’da intermediate darlık (%50–90) saptandığında FFR-CT ile fonksiyonel karar önerir. FFR-CT ≤ 0,80 iskemik anlamlı darlığı, > 0,80 non-iskemik darlığı gösterir. PLATFORM ve ADVANCE çalışmaları FFR-CT’nin ek invaziv işlem ihtiyacını anlamlı azalttığını göstermiştir.

Konvansiyonel Anjiyografi ve İnvaziv Fizyoloji

İnvaziv koroner anjiyografi;

• Akut koroner sendrom ve kararsız angina.
• Non-invaziv iskemi testinde belirgin iskemi (SDS ≥ %10, ≥ 3 segment stres duvar hareket bozukluğu).
• Yüksek klinik olasılıklı ve semptomatik yönetime dirençli hastalar.
• Yaşam kısıtlayıcı angina + optimum medikal tedaviye rağmen semptom.

İnvaziv koroner anjiyografi sırasında ara darlıklarda FFR / iFRile fonksiyonel değerlendirme yapılır. FFR ≤ 0,80 veya iFR ≤ 0,89 revaskülarizasyon endikasyonunu güçlendirir.

Detay için koroner anjiyografi, perkütan koroner girişim (PKG) ve koroner bypass sayfalarına bakabilirsiniz.

Kadın ve Genç Hastalarda Özel Dikkat

Kadınlarda KAH; atipik semptom (nefes darlığı, yorgunluk, sırt/çene ağrısı) ve mikrovasküler / vazospastik hastalık ile sıkça karşımıza çıkar. CCTA obstrüktif hastalığı dışlarken; devam eden semptomlarda PET/CFR ve invaziv koroner fonksiyon testleri (asetilkolin provokasyonu, koroner rezerv) gündeme gelir. INOCA/ANOCA olarak adlandırılan bu grup rezidü kardiyovasküler yükün önemli bir bölümünü oluşturur.

Genç hastada tipik angina nadirdir ancak ailevi hiperkolesterolemi, spontan koroner arter diseksiyonu (SCAD), koroner anomali ve inflamatuvar arteritler atlanmamalıdır.

Hedefler 2026

• Bilinen ASKVH’da LDL < 55 mg/dL ve ≥ %50 azalma.
• Tekrarlayan olayda LDL < 40 mg/dL.
• Tansiyon: 120–129 / 70–79 mmHg (tolere edilirse).
• HbA1c bireysel; sıklıkla < %7; SGLT2i / GLP-1 RA kılavuz endikasyonunda.
• Sigara: sıfır tolerans; nikotin ürünü dâhil.
• Egzersiz: haftada 150–300 dk aerobik + 2 gün direnç egzersizi.
• BMI 20–25 kg/m²; bel çevresi erkek < 94 cm, kadın < 80 cm.
• Kalp hızı: kararlı angina hastasında dinlenimde 55–60 vuru/dk.

Tedavi Kararı ve Revaskülarizasyon

Kararlı KAH’ta tedavinin temeli optimal tıbbi tedavidir: yüksek yoğunluklu statin ± ezetimib ± PCSK9i, antiagregan (endikasyonla), antihipertansif, beta-bloker ve/veya kalsiyum kanal blokeri, uzun etkili nitrat, ranolazin, ivabradin, trimetazidin gibi anjinal tedaviler. Diyabet varlığında SGLT2i / GLP-1 RA kardiyovasküler koruma sağlar.

Revaskülarizasyon (PKG, bypass);

• Yaşam kısıtlayıcı optimum medikal tedaviye dirençli angina.
• Prognostik önemli lezyonlar (sol ana koroner, proksimal LAD, çok damar hastalığı ve düşük LVEF).
• Belirgin iskemik yük (SDS ≥ %10, invaziv FFR ≤ 0,80).

Karar; kalp ekibi (kardiyolog + kardiyak cerrah) tarafından SYNTAX skoru ve hastanın komorbidite / tercih profiline göre verilir.

Ne Sıklıkla Tekrarlanır?

• Kararlı, düşük semptomlu KAH: 6–12 ayda bir klinik değerlendirme.
• Optimum tedaviye rağmen semptom: 3–6 ayda bir.
• Yeni semptom veya efor kapasitesinde belirgin düşüş: hemen değerlendirme.
• Revaskülarizasyon sonrası: 1., 3., 6., 12. ayda kontrol; sonra yıllık.
• Kalp yetmezliği veya LVEF düşüklüğü: kılavuz-önerili yakın takip.

Doğru Bilinen Yanlışlar

• “Anjiyo negatifse kalp %100 sağlıklıdır.” — Yanlış. Mikrovasküler ve vazospastik hastalık normal koroner anatomiye rağmen iskemi yaratabilir.
• “Efor testi negatifse stent gereksiz.” — Yanlış. Efor testinin duyarlılığı sınırlıdır; klinik olasılık yüksekse görüntüleme mutlaka eklenmelidir.
• “Kalsiyum skoru sıfırsa risk sıfırdır.” — Yanlış. Genç hastalarda yumuşak plak, ailevi hiperkolesterolemi ve inflamatuvar hastalıklarda CAC = 0 tek başına güvence değildir.
• “Semptom yoksa test gerekmez.” — Kısmen doğru. Rutin tarama asemptomatik bireylerde önerilmez; ancak yüksek riskli asemptomatik hastalarda CAC yararlıdır.
• “Stent bulan bir teste ihtiyacım var.” — Yanlış. Kararlı hastalarda ana amaç doğru tıbbi tedavidir; stent kararı seçilmiş anatomi ve fonksiyon verisine göre alınır.
• “Kadınlarda göğüs ağrısı KAH göstermez.” — Yanlış. Kadın kalp krizi tabloları atipik olabilir; nefes darlığı, çene ve sırt ağrısı ciddiye alınmalıdır.

Kaynaklar ve Kılavuzlar

• ESC 2024 Guidelines for the Management of Chronic Coronary Syndromes.
• ESC 2023 Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes.
• ESC 2024 Guidelines for the Management of Elevated Blood Pressure and Hypertension.
• ESC 2021 Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice.
• ACC/AHA/Multisociety 2021 Chest Pain Guideline (2025 focused update).
• ACC/AHA 2019 Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease.
• ISCHEMIA, ISCHEMIA-CKD, REVIVED-BCIS2 Randomize Klinik Çalışmalar.
• PLATFORM ve ADVANCE FFR-CT Çalışmaları.
• ESC 2019 Chronic Coronary Syndromes (PTP tabloları güncelleme).
• Türk Kardiyoloji Derneği Ulusal Kılavuzları 2025.
• WHO Global Report on the Prevention of Cardiovascular Diseases 2024.

Daha geniş dahiliye kaynakları için Klinik Uzmanı başvurulabilir bir referanstır.

Sık Sorulan Sorular