Rotablasyon 2026: Rotasyonel Aterektomi, Kalsifik Damar Tedavisi ve Modern PCI Rehberi

Rotablasyon Nedir? Kısa ve Net Tanım

Rotablasyon, tıbbi literatürde rotasyonel aterektomi (RA) olarak geçen bir perkütan koroner girişim (PCI) tekniğidir. Elmas kaplı, oval şekilli metalik bir uç (burr) yüksek devirde dönerek kalsifik plak yüzeyine temas eder; her temasta 2-5 mikron kalınlığında bir plak tabakasını traşlar. Kopan mikropartiküller büyük çoğunlukla kırmızı kan hücresinden küçük olduğu için retiküloendoteliyal sistemde temizlenir. Modern platformlar (RotaPro, Rotablator) 140.000-180.000 rpm hızda çalışır ve pedal kontrolü, tork ekonomisi ve dinamik devir izlemi ile daha güvenli hâle gelmiştir.

Rotablasyon tek başına bir tedavi değildir; her zaman lezyon hazırlığı amaçlıdır. Amaç kalsifik plağın yüzeyini kırmak, arkasından gelen balonun eş simetrik açılmasını sağlamak, ardından yerleştirilecek ilaçlı stentin (DES) tam ekspansiyon ve apozisyonuna zemin hazırlamaktır. 2026'da rotablasyon; IVUS / OCT rehberli kalsiyum haritalaması, Shockwave IVL, orbital aterektomi ve kesici / skorlayıcı balonla birlikte çok modaliteli kalsifik lezyon algoritmasının bir parçasıdır.

İlgili sayfalar: Damar Açma İşlemi, Koroner Anjiyografi, Anjiyo, El Bileğinden Anjiyo, Kasıktan Anjiyo, Balon Anjiyoplasti, Koroner Balon Tedavisi, Koroner Stent, İlaçlı Stent, Bifurkasyon Stent, Çoklu Stent Tedavisi, Akut Koroner Sendrom Tedavisi.

Rotablasyonun Tarihi: 1988'den 2026'ya

Rotablasyonun temeli, 1980'li yılların başında David Auth tarafından geliştirilen elmas kaplı dönen uç konseptine dayanır. İlk klinik uygulama 1988'de yapıldı; 1993'te FDA onayı alan Rotablator sistemi hızla yaygınlaştı. 1990'lı yıllarda POBA (plain old balloon angioplasty) dönemindeki restenoz ve elastik geri tepme sorunları rotablasyon için ilgili yıllarda güçlü bir motivasyondu. Ancak stent teknolojisinin (ilkin BMS, sonra DES) yaygınlaşmasıyla rotablasyon, "her lezyon için" bir teknik olmaktan çıkıp sadece ağır kalsifik ve non-dilate lezyonlar için hedeflenmiş bir hazırlık tekniğine dönüştü.

2010'lu yıllarda IVUS ve OCT gibi intravasküler görüntüleme yöntemlerinin rutinleşmesi; kalsifik lezyonların artık gözle değil, kalsiyum haritasıyla ve fizyolojik ölçümle değerlendirildiği bir dönemi başlattı. 2018'de RotaPro platformu; daha ergonomik pedal, dinamik devir kontrolü ve gelişmiş güvenlik özellikleriyle klinik pratiğe girdi. 2020 sonrasında Shockwave IVL ve orbital aterektomi (Diamondback 360°) alternatif seçenekler olarak konumlandı; ancak uncrossable lezyonlar (balon geçmiyor) için rotablasyon hâlâ ilk tercih olmaya devam etti. 2024-2026 döneminde AI destekli OCT (Ultreon 2.0) ve AI-IVUS platformları; hangi lezyonda hangi hazırlık teknolojisinin gerektiği kararını objektif kalsiyum skorlamayla destekliyor.

Koroner Kalsifikasyon Neden Sorun Yaratır?

Koroner kalsifikasyon; aterosklerotik plağın uzun süreli inflamasyon, mikro-hasar ve düzensiz kalsiyum-fosfor metabolizması sonucu sertleşmesidir. Diyabet, kronik böbrek hastalığı (KBH), diyaliz, ileri yaş ve genetik yatkınlık başlıca risk faktörleridir. Ağır kalsifikasyon PCI için üç temel sorun yaratır:

• Balon eş simetrik açılamaz — geri tepme, ekspansiyon eksikliği, subintimal disseksiyon riski.
• Stent tam ekspanse olamaz — az apozisyon, kenar disseksiyonu ve gelecekte stent trombozu / restenoz.
• İlaç kaplı balonun (DCB) ilaç transferi bozulur — damar duvarı ile temas asimetrik olur.

Bu nedenle OCT kalsiyum skoru (Fujino: ≥4 puan) veya IVUS'ta halka açısı ≥270° ve uzunluk >5 mm olan lezyonlarda aterektomi tabanlı lezyon hazırlığı önerilir. Rotablasyon; yüzeyel ve halkasal kalsiyumu traşlamada özellikle etkilidir.

Rotablasyon Endikasyonları

• Ağır kalsifik non-dilate lezyon (balon açsa da damar açılmıyor).
• Uncrossable lezyon (balon ya da mikrokateter lezyondan geçmiyor).
• Yüzeyel + halkasal kalsiyum (OCT ≥4 puan; IVUS ≥270° halka + >5 mm).
• Ostiyal kalsifik lezyon.
• Kronik total oklüzyonda (CTO) proksimal fibrokalsifik segment.
• Bifurkasyon lezyonunda ana damar kalsifik segmenti.
• Stent altı kalsiyum halkasında (undilatable in-stent restenoz).
• Sürekli hızlı ilerleyen KBH / diyaliz hastasında planlanmış PCI.
• Diyabet + ileri yaş + yaygın kalsifik hastalıkta hedef lezyon.

Kontrendikasyonlar ve Uygun Olmayan Anatomi

• Rotablasyona uygun olmayan safen ven grefti (partikül embolisi riski).
• Uzun mesafeli spiral disseksiyon olan segmentin distali.
• Yakın zamanda oluşmuş büyük trombüs yükü (öncelikle trombektomi).
• Deneyimsiz merkez + karmaşık anatomi + hemodinamik destek yokluğu.
• Radyoopak stent hattı içinde uzun mesafeli ilerleme (burr sıkışma riski).
• Ciddi kanama diatezi ve düzeltilememiş koagülopati.
• Aktif kontrast allerjisi (öncelikle premedikasyon).

İşlem Öncesi Hazırlık ve Tetkikler

• Anamnez ve fizik muayene; DM, KBH, kanama, ilaç allerjisi.
• Laboratuvar: kreatinin (eGFR), hemogram, INR, karaciğer, HbA1c, lipid paneli, troponin (AKS'de).
• EKG (rest ± Holter); non-invaziv iskemi testi veya CCTA + FFR-CT.
• Ekokardiyografi ile LV fonksiyonu ve kapak.
• Radial giriş için Barbeau/Allen ve USG değerlendirmesi.
• 4-6 saat açlık; aspirin devam, P2Y12 yükleme, yüksek yoğunluklu statin.
• KBH'de izotonik hidrasyon; kontrast azaltma (DyeVert / CO₂ anjiyo).
• RCA / dominant LCX'te bradiaritmi riski nedeniyle geçici pacemaker hazır bulundurulur.
• Yazılı aydınlatılmış onam ve ekip time-out'u.

IVUS / OCT Rehberli Kalsiyum Haritalama

Modern rotablasyon kararı gözle değil, kalsiyum haritasıyla verilir. OCT ve IVUS; kalsiyum lokalizasyonunu (yüzeyel / derin), açısını (halka / segment) ve uzunluğunu ayrıntılı gösterir.

• OCT Fujino skoru: Halka açısı, uzunluk ve derinlik bileşenli; ≥4 puan → aterektomi ± IVL önerilir.
• IVUS halka açısı: ≥270° + >5 mm uzunluk → aterektomi ± IVL.
• Yüzeyel + halkasal kalsiyum: Rotablasyon veya orbital aterektomi tercih edilir.
• Derin + halkasal kalsiyum: Shockwave IVL öne çıkar; kombine strateji (RotaTripsy) uygun.
• Ostiyal veya trapeze şekilli kalsifikasyon: Öncelikle rotablasyon.

Rotablasyon Nasıl Yapılır? Adım Adım

1. Kateter laboratuvarında monitörize edilir; iv yol açılır.
2. Lokal anestezi ile radial (öncelikli) veya femoral atarda kılıf yerleştirilir.
3. Destekli 6-7F (femoralde 7-8F) kılavuz kateter koroner ostiyuma yerleştirilir.
4. Diagnostik anjiyografi; lezyon lokalizasyonu, uzunluk, referans çap ve kalsifikasyon.
5. Standart kılavuz tel lezyondan geçirilir.
6. Mikrokateter (Corsair, Turnpike, FineCross) üzerinden 0.009 inç RotaWire ile değiştirilir.
7. IVUS / OCT ile kalsiyum haritalaması ve burr:damar oranı hesaplanır.
8. Genellikle 1.25-1.5 mm burr ile başlanır; gerekirse aşamalı olarak 1.75-2.0 mm'e yükseltilir.
9. Burr platform üzerine takılır; salin/heparin/verapamil/nitrogliserin kokteyli hazırlanır (RotaFlush).
10. Burr 140.000-180.000 rpm'de aktive edilir.
11. 2-4 saniyelik yavaş pasajlarla lezyon traşlanır; devir düşüşü ≤5.000 rpm hedeflenir.
12. Pasajlar arasında koroner akım, ST değişikliği ve semptom kontrol edilir.
13. Kontrol anjiyografi ve IVUS/OCT ile hazırlık değerlendirmesi.
14. Kesici/skorlayıcı veya NC balon ile ek hazırlık.
15. Uygun boyutta DES implantasyonu veya seçili hastada DCB uygulaması.
16. Post-dilatasyon NC balon; IVUS/OCT ile apozisyon ve ekspansiyon.
17. FFR / iFR / QFR ile son fizyolojik doğrulama.
18. Hemostaz ve gözlem.

Burr Boyutu, Devir ve Ablasyon Stratejisi

• Burr:damar oranı: 0.5-0.7 hedeflenir; agresif oran (>0.7) slow-flow ve perforasyon riski artırır.
• Boyut aralığı: 1.25 – 2.5 mm (çoğunlukla 1.5 mm ile başla).
• Devir: 140.000-180.000 rpm; aşırı yüksek devir mikropartikül boyutunu ve slow-flow riskini artırır.
• Pasaj süresi: 15-30 saniyeyi geçmemeli; her pasaj 2-4 sn aktif ablasyon.
• Devir düşüşü: ≤5.000 rpm — daha büyük düşüş agresif temas göstergesi.
• Pecking hareketi: Yumuşak ileri-geri hareket; sürükleme yerine dokunma.
• Deceleration free run: Pasajlar arasında 30-60 sn dinlenme.
• Aşamalı boyut yükseltme: Küçük burr ile açılmışsa gerekmedikçe büyütme yapma.

RotaWire Teli ve Kılavuz Kateter Seçimi

Rotablasyon için 0.009 inç RotaWire (Floppy veya Extra Support) kullanılır. Standart 0.014 inç PCI teli rotablasyon için uygun değildir. Kılavuz kateter tercihi burr boyutuna göre 6F (1.25-1.5 mm burr için), 7F (1.75 mm için), 8F (2.0 mm ve üzeri için) veya slender sheathless yaklaşımlarla radial giriş için 7Fr eşdeğeri kateterlerdir. Destekli kılavuz kateter (EBU, XB, IL) proksimal desteği artırır.

Kombine Strateji: Rotablasyon + DCB / DES / IVL

• Rotablasyon → DES: Klasik kombinasyon; yeni nesil ultra-ince strut DES.
• Rotablasyon → DCB: Seçili küçük damar, HBR veya MR ihtiyacı olan hastada stentsiz strateji.
• Rotablasyon + IVL (RotaTripsy): Yüzeyel + derin kalsifikasyonda; rotablasyondan sonra IVL derin halkayı fragmanlar.
• Rotablasyon + kesici / OPN NC balon: Fibro-kalsifik dirençli lezyonda ara adım.
• Rotablasyon + Impella / IABP: Yüksek riskli PCI (LMCA + ağır LV disfonksiyonu).

Rotablasyon vs. Orbital Aterektomi

• Rotablasyon: Konsantrik dönen elmas burr; her damar boyutu için ayrı burr; devir 140-180.000 rpm.
• Orbital aterektomi (Diamondback 360°): Eksantrik hareketle taç şeklinde ablasyon; tek boyutta ilaç, düşük ve yüksek hızda ayarlanabilir.
• Uncrossable lezyon: Rotablasyon önceliklidir (küçük burr geçebilir).
• Küçük referans çap (<2.5 mm): Rotablasyon daha fazla boyut seçeneği sunar.
• Uzun kalsifik segment: İki teknoloji de etkilidir; ECLIPSE çalışması orbitali DES sonuçlarına benzer buldu.

Rotablasyon vs. Shockwave IVL

• Rotablasyon: Yüzeyel + halkasal kalsiyumu mekanik traşlama; uncrossable lezyonda öncelikli.
• IVL: Derin + halkasal kalsiyumu sonik dalgalarla fragmanlama; balon geçebiliyorsa öncelikli.
• Öğrenme eğrisi: IVL daha düşük eğri; rotablasyon deneyim ister.
• Slow-flow riski: IVL'de düşük; rotablasyonda yüzeyel + agresif ablasyonda artar.
• Kombinasyon (RotaTripsy): Kompleks kalsifik lezyonlarda ikisi kombine edilebilir.

İşlem Sonrası Bakım ve Taburculuk

• Radial hemostaz bandajı; parmak dolaşımı kontrolü; 24 saat ağır yük taşımama.
• Femoralde 4-6 saat yatak istirahati; hematom / psödöanevrizma izlem.
• Elektif komplikasyonsuz olguda 1 gecelik yatış; AKS'de 2-4 gün.
• EKG ve troponin izlemi (özellikle çoklu burr pasajı sonrası).
• Bol sıvı alımı; KBH'de nefroloji ile ortak takip.
• Taburculuk paketi: işlem raporu, stent / DCB kartı, ilaç listesi, kardiyak rehabilitasyon direktifi.
• İlk kontrol 1. haftada; 1., 3., 6., 12. ay kardiyoloji takibi.

İyileşme Süreci ve İş Dönüşü

• 1. gün: hafif yürüyüş; radial ise bilek ağır yük almaz.
• 2-3. gün: ofis işine dönüş çoğu hastada uygundur.
• 1. hafta: kısa mesafeli araç kullanımı, seyahat.
• 2-3. hafta: orta yoğunluklu fiziksel iş, cinsel yaşama dönüş.
• 4-6. hafta: kardiyak rehabilitasyon başlangıcı.
• 8-12 hafta: gözetimli kardiyak rehabilitasyon; MACE ve mortaliteyi belirgin azaltır.

Rotablasyon Sonrası DAPT ve İlaçlar

• Aspirin: Yaşam boyu.
• P2Y12 inhibitörü: Klopidogrel (KKS), tikagrelor / prasugrel (AKS); DES sonrası KKS 6 ay, AKS 12 ay temel prensip.
• DCB sonrası: 1-3 ay DAPT.
• HBR: MASTER-DAPT / TWILIGHT prensipleriyle kısa DAPT.
• Statin: Yüksek yoğunluklu; LDL-C hedefi <55 (seçili <40).
• ACE-I / ARB: LV disfonksiyonu, HT, DM nefropatisi.
• Beta-bloker: AKS, düşük EF, iskemik yük.
• SGLT2i / GLP-1 RA: DM veya yüksek kardiyovasküler riskte.
• PPI: Yüksek GI kanama riskinde.

Rotablasyon Riskleri ve Komplikasyonlar

• Slow-flow / no-reflow (%2-5): Nikorandil, adenozin, verapamil, nitroprussid.
• Yan dal oklüzyonu (%1-3): Jailed wire, kissing balon.
• Perforasyon (%0.3-0.7): Kaplı stent + drenaj + cerrahi hazır bulundurma.
• Burr sıkışması (entrapment): Nadir; küçük burr ile eş eksenli çekme, cerrahi geri kurtarma.
• Bradiaritmi: RCA / dominant LCX'te geçici pacemaker hazır bulundur.
• Koroner disseksiyon: Bail-out DES ile güvenceye alınır.
• Kontrast nefropatisi: KBH'de hidrasyon + kontrast azaltma.
• Giriş yeri kanaması: Radialde belirgin düşük.
• Stent trombozu / restenoz: Modern DES + doğru DAPT ile nadir.

Kanıtlar: ROTAXUS, PREPARE-CALC, ECLIPSE, PROGRESS-CTO

Rotablasyon kanıt havuzu genişleyen bir literatürdür:

• ROTAXUS: Ağır kalsifik lezyonda rotablasyon + DES stratejisi daha iyi işlem başarısı sağladı; 9 ay MACE benzer, LLL yönünden yalın DES kolunda avantaj gözlendi.
• PREPARE-CALC: Rotablasyon vs. modifiye balon (kesici/skorlayıcı) karşılaştırıldı; rotablasyon daha yüksek işlem başarısı sağladı, klinik sonuçlar 9 ay benzer.
• ECLIPSE: Orbital aterektomi + DES stratejisi orta-uzun dönem sonuçlarda balon hazırlığı ile karşılaştırıldı; teknoloji-spesifik karar için önemli veri.
• PROGRESS-CTO: CTO PCI'da kalsifik proksimal cap için rotablasyon dahil ileri teknolojilerin başarı oranlarını yükselttiği gösterildi.
• Disrupt-CAD III / IV: Shockwave IVL için pivot veriler; RotaTripsy konseptinin kanıt temelini oluşturur.
• Registri veriler: Avrupa ve Kore rotablasyon registri; deneyimli merkezde başarı %94-98, majör komplikasyon %2-4.

Kadın, Yaşlı, Diyabet, KBH: Özel Gruplar

• Kadın: Küçük damar çapı sık; radial giriş ve dikkatli burr:damar oranı önemlidir.
• Yaşlı (≥75): Kanama riski yüksek; kısa DAPT stratejileri ve dikkatli hidrasyon.
• Diyabet: Yaygın kalsifik hastalık; rotablasyon eşiği düşük.
• KBH / diyaliz: Rotablasyon en sık gereksinen alt grup; kontrast minimizasyonu esas.
• HBR: Kısa DAPT + polimersiz DES veya DCB uygun; MASTER-DAPT prensipleri.
• Ağır LV disfonksiyonu: Impella / IABP ile destekli yüksek riskli PCI.

Rotablasyon Sonrası Psikososyal Boyut

Kompleks PCI sonrası hastaların %20-30'unda depresyon, %30-40'ında anksiyete belirtileri görülür. PHQ-9 ve GAD-7 ile rutin tarama; hafif-orta belirtilerde BDT ve kardiyak rehabilitasyon; şiddetli olguda psikiyatri konsültasyonu ve SSRI (kanama riski değerlendirilerek) uygundur. Aile ve sosyal destek yaşam kalitesini iyileştirir.

2026 Yapay Zekâ Destekli Kalsifik Lezyon Kararı

• Ultreon 2.0 AI-OCT: Otomatik kalsiyum skorlaması ve strateji önerisi.
• AI-IVUS (AVVIGO+, SyncVision): Halka açısı, uzunluk ve derinlik ölçümü.
• HeartFlow FFR-CT, Cleerly, Elucid: CCTA'dan kalsiyum yoğunluğu ve plak fenotipleme.
• Robotik PCI (CorPath GRX): Hassas kılavuz tel ve balon hareketi.
• LLM tabanlı Heart Team asistanı: ESC 2024, ACC/AHA 2024 ve DCB Uzlaşı 2023 kanıtlarını karar noktasına taşır.
• Giyilebilir EKG + AI: Taburculuk sonrası aritmi izlemi.

Türkiye'de Rotablasyon Erişimi ve SGK

Türkiye'de rotablasyon; üniversite, eğitim-araştırma ve deneyimli özel hastanelerin kateter laboratuvarlarında SGK kapsamında karşılanır. SUT tebliğinde belirtilen endikasyonlarla uzman hekim raporu düzenlenir. Ağır kalsifik lezyonlarda rotablasyon sonrası uygun boyutta DES, DCB ve gerektiğinde Shockwave IVL kombinasyonu klinik ihtiyaca göre tedaviye eklenir. Elektif işlemlerde hastane, cihaz ve hekim tercihleri hasta ile paylaşılır. Bu rehber; hiçbir sağlık hizmeti sağlayıcısını tavsiye etmez.

Doğru Bilinen Yanlışlar

• "Rotablasyon damarı deler." Yanlış. Elmas burr sadece plak yüzeyine temas eder; sağlıklı damar duvarı elastik olduğu için burrdan sıyrılır.
• "Rotablasyon = stent alternatifi." Yanlış. Rotablasyon lezyon hazırlığıdır; genellikle DES veya DCB ile birleştirilir.
• "Kalsifik damara sadece bypass çözüm olur." Yanlış. Rotablasyon, orbital aterektomi ve IVL modern seçeneklerdir.
• "Rotablasyon sonrası MR çekilmez." Yanlış. Yeni nesil DES'ler MR uyumludur.
• "Rotablasyon çok ağrılıdır." Yanlış. Lokal anestezi altında yapılır; hafif basınç hissi olabilir.
• "Rotablasyon her hastanede yapılır." Yanlış. Deneyim ve donanım gerektirir; teknoloji-spesifik merkezlerde uygulanır.
• "Yaşlı hastada rotablasyon riskli, yapılmamalı." Yanlış. Uygun hazırlık ve dikkatli tekniğle yaşlıda da güvenle uygulanır.
• "Rotablasyon = eski teknoloji, artık yerini IVL aldı." Yanlış. Uncrossable ve yüzeyel halkasal kalsifikasyonda hâlâ ilk tercih.

Sık Sorulan Sorular