Akut Koroner Sendrom (AKS) Tedavisi 2026: ESC 2023 ve AHA/ACC 2025 Uyumlu STEMI + NSTE-ACS Yönetim Kılavuzu

Genel Bakış: Akut Koroner Sendrom Nedir?

Akut koroner sendrom (AKS), aterosklerotik koroner plağın rüptürü veya erozyonu zemininde ortaya çıkan akut miyokard iskemisi tablolarının şemsiye adıdır. Klinik olarak istirahatte ≥20 dakika süren anjinal göğüs ağrısı, atipik prezentasyonlar veya kardiyak arrest ile başvurabilir. 2026 verisiyle Türkiye'de yıllık AKS insidansı 100.000 kişide 300–400; hastane içi mortalite STEMI'de %5–8, NSTEMI'de %3–5, UA'da %1–3 civarındadır. 30-günlük ölüm/MI riski risk skoru, reperfüzyon zamanlaması ve ikincil koruma yoğunluğuna göre belirgin değişir.

İlgili sayfalarımız: Kararsız Angina Tedavisi, Stabil Angina Tedavisi, Kronik Koroner Sendrom Tedavisi, Koroner Arter Hastalığı Tedavisi, Sessiz İskemi Tedavisi ve Damar Tıkanıklığı Tedavisi.

AKS Spektrumu: STEMI, NSTEMI, UA

AKS klinik spektrumu üç alt tipe ayrılır: (1) STEMI — 12-derivasyon EKG'de iki komşu derivasyonda J-noktasında ≥1 mm ST elevasyonu (V2-V3'te kadın için ≥1.5 mm, 40 yaş altı erkek için ≥2.5 mm, ≥40 yaş erkek için ≥2 mm) veya yeni LBBB; patoloji genellikle tam trombotik oklüzyon; acil primer PCI ya da fibrinolitik ile reperfüzyon zorunlu. (2) NSTEMI — ST elevasyonu yok (ST depresyonu, T inversiyonu veya normal EKG); hs-troponin yükselir; genellikle parsiyel oklüzyon veya distal mikroembolizasyon; erken invaziv strateji risk skoruna göre. (3) Kararsız angina (UA) — iskemik semptomlar var, hs-troponin negatif; hs-cTn çağında oranı belirgin azalmıştır. Ayrıca 2026'da OMI vs NOMI paradigmasıyla klasik STEMI kriterlerini karşılamayan ancak oklüzif MI özellikleri gösteren (posterior STEMI, izolate dV1, hyperacute T, De Winter, Wellens, Sgarbossa+) hastalar da acil reperfüzyon adayı kabul edilir.

Dördüncü Evrensel MI Tanımı ve Tipler

Dördüncü Evrensel MI Tanımı (2018, revize 2023) MI'yı hs-cTn 99. persentil üstünde delta değişimi + iskemi kanıtı (semptom, EKG, görüntüleme, anjiyografi) olarak tanımlar. Alt tipler: Tip 1 spontan aterotrombotik MI; Tip 2 arz-talep dengesizliği (anemi, taşiaritmi, sepsis, hipoksi, ağır HT, hipotansiyon); Tip 3 hs-cTn ölçülemeden gerçekleşen kardiyak ölüm; Tip 4a PCI-ilişkili MI (hs-cTn >5× ULN + iskemi kanıtı); Tip 4b stent trombozu ilişkili; Tip 4c restenoz-ilişkili; Tip 5 CABG-ilişkili MI (hs-cTn >10× ULN + iskemi kanıtı). Tip 2 MI 2026'da giderek daha sık tanınmaktadır ve tedavisi altta yatan tetikleyicinin düzeltilmesine odaklanır; anti-iskemik tedavi individüalize edilir.

Epidemiyoloji ve Mortalite

AKS küresel olarak kardiyovasküler ölümlerin başlıca sebebi olmayı sürdürmektedir. Türkiye'de yıllık STEMI insidansı 100.000'de yaklaşık 80–120, NSTEMI 100.000'de 150–200. Son iki dekadda STEMI oranı azalırken NSTEMI/UA oranı artmıştır; yaşlanan nüfus, DM, KBH ve obezite bunun ana sürücüleridir. 30-günlük mortalite modern primer PCI çağında STEMI'de %5–8, NSTEMI'de %3–5 civarındadır; kardiyojenik şokta %40–50'ye çıkar. 1-yıllık MACE risk skoruna, reperfüzyonun zamanında yapılıp yapılmadığına ve ikincil koruma adherance'ına bağlıdır. Türkiye'de MI sonrası 1-yıllık statin, DAPT ve BB adherance oranları hâlâ Avrupa ortalamasının altındadır — bu 2026 iyileştirilecek en kritik alanlardan biridir.

Patofizyoloji: Plak Rüptürü, Erozyonu, SCAD

AKS'nin temel mekanizması aterosklerotik plağın rüptürü veya erozyonudur. Plak rüptürü ince fibröz kaplı lipitten zengin plakta (TCFA — thin-cap fibroatheroma) inflamatuar yıkım sonucu; plak erozyonuyüzey endotelinin denüdasyonu ile karakterizedir ve kadın hastalarda daha sık görülür. Yaralanma sonrası subendotelyal kollajen ve doku faktörü açığa çıkar; trombosit adezyonu-aktivasyonu ve koagülasyon kaskadıyla intrakoroner trombüs oluşur. Tam oklüzyon transmural iskemi (STEMI), parsiyel oklüzyon subendokardial iskemi (NSTEMI/UA) yaratır. Diğer, seyrek fakat 2026'da tanınması gereken mekanizmalar: SCAD (spontan koroner arter diseksiyonu — özellikle 50 yaş altı kadın, peripartum, fibromüsküler displazi), Prinzmetal / vazospastik anjina, koroner emboli (AF, endokardit, LV trombüsü), mikrovasküler disfonksiyon(INOCA/ANOCA), tip 2 MI (arz-talep).

Semptomlar ve Atipik Sunumlar

Klasik anjinal ağrı retrosternal, baskı-sıkışma-yanma karakterinde, ≥20 dakika süreli veya dinlenmeye rağmen gerilemeyen, sol kola, çeneye, boyuna, sırta veya epigastruma yayılan; nefes darlığı, terleme, bulantı, kusma, ölüm korkusuyla birlikte olabilen tablodur. Nitrata yanıt belirgin azalır. Yaşlı, kadın ve diyabetik hastalarda atipik prezentasyonlar (yalnız dispne, yorgunluk, senkop, bulantı-epigastrik yanma, konfüzyon) sık görülür ve tanı gecikmesine yol açar. VIRGO çalışması genç kadınların yaklaşık %30'unun ilk 24 saatte doğru tanı almadığını gösterdi. Farkındalık ve düşük eşikli hs-cTn kullanımı bu farkı kapatmak için kritiktir.

İlk 10 Dakika: Acil Servis Algoritması

Göğüs ağrısı ile başvuran her hastada ilk 10 dakikada yapılması gerekenler: (a) hızlı ABCDE, monitör, damar yolu; (b) 12-derivasyon EKG (gerekirse V7-V9 posterior ve V3R-V4R sağ ventrikül); (c) fokuslu anamnez (SOCRATES); (d) risk faktörleri; (e) hemodinamik + respiratuar durum; (f) fizik muayene. Bulgular değerlendirilirken kan örneği: hs-cTn, CBC, elektrolit, kreatinin/eGFR, koagülasyon, glukoz, lipit, gerektiğinde D-dimer + NT-proBNP. Aspirin 150–300 mg çiğnetilerek verilir; oksijen yalnız SpO₂ <90% ise açılır (AVOID, DETO2X-AMI). STEMI kriterleri varsa STEMI ağı aktivasyonu; yoksa NSTE-ACS yoluna girilir. Ambulans EKG'si hastane öncesi tanıyı hızlandırır ve kapı-tel süresini kısaltır.

12-Derivasyon EKG: STEMI vs NSTE-ACS

STEMI kriterleri: iki komşu derivasyonda J-noktasında ≥1 mm ST elevasyonu (V2-V3'te kadın için ≥1.5 mm, 40 yaş altı erkek için ≥2.5 mm, ≥40 yaş erkek için ≥2 mm) veya yeni-varlığı belirsiz LBBB. Sgarbossa ve modified Sgarbossa kriterleri LBBB varlığında AKS lehine değerlendirmede kullanılır. Posterior STEMI (V7-V9'da ST elevasyonu; V1-V3'te resiprokal ST depresyonu ve dominant R), sağ ventrikül infarktüsü (V3R-V4R ST elevasyonu), izolate dV1 elevasyonu, De Winter T (V1-V6'da ST depresyonu + hyperacute T + aVR ST elevasyonu — LAD proksimal oklüzyon işareti), Wellens (V2-V3'te derin veya bifazik T inversiyonu — proksimal LAD ciddi darlık) örüntüleri "STEMI eşdeğerleri" olarak değerlendirilir ve acil reperfüzyon adayıdırlar. NSTE-ACS'de ≥0.5 mm ST depresyonu, T inversiyonu veya normal EKG görülebilir; seri EKG (15–30 dk aralık) dinamik değişimi yakalar.

hs-Troponin 0/1 ve 0/2-Saat Algoritmaları

ESC 2023 ACS 0/1-saat hs-cTn algoritmasını sınıf I öneriyle önerir; 0/1 protokolü doğrulanmamışsa 0/2-saat alternatiftir. Prensip: 0. saat ölçümü + 1. (veya 2.) saatte tekrar; assay spesifik kesim ve delta ile hastalar rule-out (düşük), observe (orta) ve rule-in (yüksek) gruplarına ayrılır. 2026 uygulamasında point-of-care hs-cTn testleri (Atellica VTLi, Beckman Access) acil serviste 15–20 dk içinde sonuç vererek triyajı hızlandırır. hs-cTn negatif ve düşük klinik olasılıklı hasta 72 saat içinde ayaktan CCTA veya stres testine yönlendirilir; erken taburculuk güvenlidir (RAPID-CTCA, PROMISE, SCOT-HEART).

GRACE 2.0, TIMI, HEART, CRUSADE Skorları

GRACE 2.0 yaş, kalp hızı, sistolik BP, kreatinin, Killip sınıfı, ST-segment sapması, kardiyak arrest ve kardiyak marker pozitifliği ile hastane içi ve 1 yıllık ölüm/MI riskini tahmin eder; ESC 2023'te sınıf I. TIMI STEMI ve NSTEMI için ayrı skorlarla; STEMI-TIMI 8 kriter, NSTEMI-TIMI 7 kriter. HEARTacil serviste kısa dönem MACE tahmininde en iyi valide araçtır (0–10 puan); 0–3 düşük (30-günlük MACE ~%1), 4–6 orta, 7–10 yüksek. CRUSADE NSTEMI-özgü majör kanama riski; ARC-HBR ve PRECISE-DAPT post-PCI DAPT kanama stratifikasyonu için önerilir. Risk-tabanlı yaklaşım individüel karar destek sağlar; skorlar klinik yargının yerine geçmez.

STEMI Yönetimi: Primer PCI vs Fibrinolitik

Primer PCI zamanında yapılabildiğinde STEMI'de birinci tercih tedavidir. Hedef kapı-tel süresi (door-to-wire): PCI-kapasiteli merkezde <60 dk, transferle <90 dk. İlk medikal temastan primer PCI'ya toplam süre <120 dk olmalı; >120 dk aşacaksa fibrinolitik başlanır ve 2–24 saat içinde anjiyografi (farmako-invaziv strateji — STREAM verisiyle). Fibrinolitik seçimi: tenekteplaz kilo-ayarlı tek bolus (30–50 mg IV) — tercih edilen ajan; alteplaz ve reteplaz alternatif. Kontrendikasyonlar: son 6 ayda inme, aktif kanama, kafa içi neoplazi/anevrizma, disekan aort, son 3 hafta majör cerrahi, hemorajik diyatez. STREAM-2 (2023) ≥60 yaş hastada tenekteplaz yarım doz stratejisinin güvenli olduğunu gösterdi. Fibrinolitik başarısızlığında (60–90 dk içinde ST rezolüsyonu <%50) kurtarma PCI yapılır.

Kapı-Tel Süreleri ve Hastane Öncesi Bakım

STEMI zaman-kritik bir hastalıktır; total iskemi süresini kısaltmak sağkalımı iyileştirir. Zaman hedefleri: (a) semptom başlangıcı → ilk medikal temas <60 dk (hasta eğitimi + 112); (b) ilk medikal temas → EKG <10 dk; (c) EKG → STEMI tanısı <10 dk; (d) STEMI tanısı → reperfüzyon: PCI-kapasitelide kapı-tel <60 dk, transferde toplam <120 dk, fibrinolitik kararında kapı-iğne <30 dk. Hastane öncesi 12-derivasyon EKG ve tele-kardiyoloji ağı ile hastaneyi hazırlama ("cath lab activation from field") kapı-tel süresini belirgin kısaltır (FAST-MI, ATLANTIC, Mission: Lifeline). 2026'da yapay zekâ destekli ambulans EKG yorumu (Queen of Hearts, PMcardio) OMI'yı klasik STEMI kriterlerini karşılamayan hastada bile yakalar.

NSTE-ACS: İnvaziv Strateji Zamanlaması

NSTE-ACS'de invaziv strateji zamanlaması dört kategoride yapılır: (a) Acil (<2 sa) — hemodinamik / elektrikî instabilite, kardiyojenik şok, mekanik komplikasyon, medikal tedaviye dirençli anjina, hayatı tehdit edici aritmi. (b) Erken (<24 sa)— kesin NSTEMI, dinamik ST-T, GRACE >140, geçici ST elevasyonu. (c) Rutin (<72 sa) — DM, KBH (eGFR 30–60), EF <40%, erken post-MI anjina, prior PCI/CABG veya GRACE 109–140. (d) Seçici invaziv / non-invaziv görüntüleme — düşük risk, HEART <4, GRACE <109. VERDICT ve ISAR-REACT-4 verileri çok erken vs erken invaziv arasında uzun dönem MACE farkının sınırlı olduğunu; kesin NSTEMI ve GRACE >140'ta erken invazivin daha iyi olduğunu gösterir.

Aspirin + P2Y12 (DAPT)

AKS'de ikili antiplateletik tedavi (DAPT) mihver taşıdır. Aspirin acil serviste 150–300 mg çiğnetilerek yüklenir, ardından 75–100 mg/gün idame. P2Y12 inhibitörü aspirinle birlikte başlanır. STEMI'de anatomi bilinmeden P2Y12 pre-tedavisi (özellikle klopidogrel/tikagrelor) kabul edilir. NSTE-ACS'de pre-tedavi sınıf III (öneri yok — ESC 2020/2023); anatomi görüldükten sonra P2Y12 yüklenir (SCAAR, ISAR-REACT 5). Standart DAPT süresi 12 aydır; kanama ve iskemi risklerine göre kısaltma, de-eskalasyon veya uzatma stratejileri (aşağıda).

Tikagrelor, Prasugrel, Klopidogrel Seçimi

Tikagrelor 90 mg 2x1 (yükleme 180 mg): PLATO (2009) verisiyle klopidogrele üstün MACE azaltımı; sınıf I ilk basamak. Dispne yan etkisi ~%14; hastaların %5–8'inde kesim gerektirir. Prasugrel 10 mg 1x1 (yükleme 60 mg): TRITON-TIMI 38 klopidogrele üstün; ISAR-REACT 5 (2019) NSTE-ACS'de prasugreli tikagrelora karşı MACE azaltmada üstün buldu (13.7% vs 9.3%, HR 0.65). Kontrendikasyon: prior inme/TIA; ≥75 yaş ve <60 kg'da 5 mg. Klopidogrel 75 mg 1x1 (yükleme 300–600 mg): yeni ajanlar kullanılamıyorsa veya kanama riski çok yüksekse; CYP2C19 polimorfizmine bağlı response varyabilitesi vardır. POPular Genetics (2019) genotip rehberli seçimin kanamayı azaltıp MACE artırmadığını gösterdi. HOST-EXAM (2022) uzun dönem klopidogrel monoterapisini aspirine üstün buldu.

Antikoagülasyon: UFH, Enoksaparin, Fondaparinuks, Bivalirudin

UFH: STEMI primer PCI'da rutin (60–70 U/kg bolus + infüzyon; aPTT 1.5–2 misli). Enoksaparin1 mg/kg SC 2x1 (eGFR <30'da 1x1): SYNERGY, ATOLL. Fondaparinuks 2.5 mg SC/gün: OASIS-5 verisiyle ESC 2023'te NSTE-ACS'nin invaziv olmayan/konservatif stratejisinde sınıf I; PCI sırasında kateter trombozu riskini önlemek için UFH bolus eklenir. Bivalirudin: yüksek kanama riski + PCI planlanmışta MATRIX ve VALIDATE-SWEDEHEART verileriyle seçilmiş endikasyon; primer STEMI'de post-PCI kısa infüzyon faydalı (BRIGHT-4, 2022). GP IIb/IIIa inhibitörleri modern P2Y12 çağında yalnızca bail-out (büyük trombüs yükü, yavaş akım / no-reflow) endikasyonuyla kullanılır (sınıf IIa).

PCI Teknikleri: Radial Giriş, DES, IVUS/OCT, FFR/iFR

Modern PCI standartları 2026'da: (a) radial girişöncelikli — MATRIX-Access; mortalite ve majör kanamayı azaltır, sınıf I; (b) yeni jenerasyon DES(zotarolimus, everolimus, sirolimus salgılayan) — ince strut, biouyumlu polimer; (c) intravasküler görüntüleme(IVUS veya OCT) stentin doğru boyutlandırılması, apozisyonu ve kompleks lezyonda (sol ana, bifurkasyon, uzun stent, restenoz) sonuçları iyileştirir — RENOVATE-COMPLEX-PCI (2023), ILUMIEN IV, OCTOBER (2023); (d) fizyolojik yönlendirme (FFR, iFR, QFR) — ara lezyonlarda kararı destekler; FAME, FAME 2, FLOWER-MI; (e) ilaç salgılayan balon (DCB) — de novo küçük damar ve restenozda seçilmiş endikasyon; DEBUT, BASKET-SMALL 2. Post-PCI stent trombozu insidansı modern jenerasyonda 12 ayda <%1'e inmiştir; buna karşın erken kesim en önemli risk faktörüdür.

CABG Endikasyonları ve Zamanlaması

CABG endikasyonları AKS bağlamında: (a) sol ana koroner stenozu + karmaşık anatomi (yüksek SYNTAX); (b) üç damar hastalığı + DM veya azalmış EF; (c) PCI için uygun olmayan anatomi (yaygın kalsifikasyon, uzun oklüzyon, distal lezyonlar); (d) mekanik komplikasyon (VSD, papiller kas rüptürü, serbest duvar rüptürü); (e) PCI başarısızlığı. SYNTAX, FREEDOM ve ISCHEMIA CABG'nin diyabetik çok damar hastalarında uzun dönem üstünlüğünü gösterdi. Zamanlama: stabilize olan hastada 3–7 gün beklemek, DAPT yıkanma süresini yönetmek ve pre-operatif optimizasyon; hemodinamik instabil hastada acil.

Erken Yüksek Yoğunluklu Statin, PCSK9, İnklisiran

ESC 2023 ACS ilk 24 saat içinde yüksek yoğunluklu statin başlangıcını sınıf I önerir. Hedef LDL-K <55 mg/dL ve bazalden ≥%50 azalma; 2 yıl içinde rekürren KV olay varsa <40 mg/dL. Basamaklar: (1) atorvastatin 40–80 mg veya rosuvastatin 20–40 mg (PROVE-IT, IDEAL, MIRACL); (2) 4–6 hafta sonra hedefte değilse ezetimib 10 mg (IMPROVE-IT); (3) PCSK9 mAb (evolokumab, alirokumab — FOURIER, ODYSSEY OUTCOMES, EVOPACS); (4) inklisiran (ORION-10/11); (5) statin intoleransında bempedoik asit (CLEAR Outcomes 2023). 2026 pratiğinde "strike hard, strike fast": çok yüksek riskli seçilmişte ilk yatışta doğrudan statin + PCSK9 kombinasyonu tercih edilir; PACMAN-AMI, HUYGENS ve ODYSSEY-AMI erken PCSK9'un plak volümünü ve high-risk plak özelliklerini anlamlı azalttığını gösterdi.

SGLT2i ve GLP-1 RA — 2026 Rutini

EMPACT-MI (2024, empagliflozin) akut MI sonrası HF hospitalizasyon azaltımı; DAPA-MI (2023, dapagliflozin) kardio-metabolik kompozit sonlanımda iyileşme. ESC 2023 ACS ve AHA/ACC 2025 SGLT2i'yi akut MI sonrası (DM olsun olmasın) HF öyküsü, EF <40%, T2DM veya KBH varlığında sınıf IIa önerir. GLP-1 RA (semaglutid, tirzepatid): SELECT (2023) obez KV hastalarda %20 MACE azalma; SURMOUNT-MMO (2025) tirzepatid pozitif KV sonuç. Hemodinamik stabilizasyon sağlandıktan sonra başlanır. Diüretik + gliflozin kombinasyonunda öglisemik ketoasidoz farkındalığı ve düşük volüm uyarısı yapılır.

Düşük Doz Kolşisin ve Anti-inflamatuar Yol

COLCOT (2019) 4745 son AKS hastasında düşük doz kolşisin 0.5 mg/gün ile MACE'de %23 azalma; LoDoCo2 (2020) kronik koroner hastalıklıda %31 azalma. ESC 2023 ACS ve AHA/ACC 2025 sınıf IIa. Kontrendikasyon: ağır KBH (eGFR <30), ağır karaciğer yetmezliği, güçlü CYP3A4/P-gp inhibitörleri (klaritromisin, siklosporin, itraconazole). Ana yan etki gastrointestinal intolerans. CLEAR-SYNERGY / OASIS-9 (2024) yeni verilerle klinik uygulama alanı yeniden değerlendiriliyor; individüel karar önemlidir. Diğer anti-inflamatuar hedefler (kanakinumab — CANTOS, ziltivekimab — ZEUS) araştırma aşamasında.

Kardiyojenik Şok ve Mekanik Destek (DanGer Shock)

Kardiyojenik şok (KŞ) akut MI'nin en ölümcül komplikasyonudur; mortalite %40–50. Yönetim ilkeleri: (1) hızlı revaskülarizasyon — culprit lezyon PCI (SHOCK trial); çok damar KŞ'de CULPRIT-SHOCK sadece culprit önerir; (2) yeterli volüm + vazopressör/inotrop — norepinefrin öncelikli (OptimaCC), dobutamin veya milrinon inotrop desteği; (3) mekanik dolaşım desteği— IABP-SHOCK II mortalite azaltmadı (rutin IABP önerilmiyor); DanGer Shock (2024) STEMI-KŞ hastalarında Impella CP'nin 180 günlük mortaliteyi %58.7'den %45.8'e düşürdüğünü gösterdi — sınıf IIa yeni öneri; VA-ECMO seçilmiş genç, geri dönüşlü hastada; (4) invaziv monitörizasyon (Swan-Ganz — ESCAPE geniş rutin önermez ancak KŞ'de faydalı); (5) SCAI şok evrelemesi (A-E) ve şok ekibi yaklaşımı. Erken revaskülarizasyon hâlâ mortalite azaltan en güçlü müdahaledir.

Mekanik Komplikasyonlar ve Aritmiler

Modern reperfüzyon çağında mekanik komplikasyonlar azalmış olsa da hâlâ ölümcüldür: (a) papiller kas rüptürü— akut mitral yetersizlik, akut pulmoner ödem; acil cerrahi; (b) ventriküler septal defekt (VSD) — yeni pansistolik üfürüm, sağ ventrikül yüklenmesi; (c) serbest duvar rüptürü — kardiyak tamponad, hızlı hemodinamik kollaps; (d) psödoanevrizma; (e) LV trombüsü — anterior geniş MI ve düşük EF; 3–6 ay antikoagülasyon. Aritmiler: (a) VF/VT — acil defibrilasyon, amiodaron; PCUC (Cheerio) kanıtları; (b) AF — beta-bloker, amiodaron, elektif kardiyoversiyon; (c) AV blok — özellikle inferior MI'da atropin, geçici pace; (d) primer stabil VT — kateter ablasyon aday. Post-MI EF <35% 40 gün + optimal medikasyon sonrası kalıcı ICD (MADIT-II, SCD-HeFT).

Kadın, Genç, SCAD ve MINOCA

Kadınlar AKS'de daha atipik semptomlar, daha geç tanı ve daha düşük invaziv strateji sıklığı yaşar — bu boşluk 2026'da hedeflenen eşitlik alanıdır. VIRGO ve WISE plak erozyonu, SCAD ve INOCA sıklığının kadınlarda yüksek olduğunu gösterir. SCAD (spontan koroner arter diseksiyonu)50 yaş altı kadın AKS'nin en sık sebeplerinden; peripartum (özellikle postpartum ilk hafta), fibromüsküler displazi (renal, karotis), sistemik inflamatuar hastalık, hormon tedavisi ve emosyonel stres tetikleyicilerdir. SCAD'da konservatif yaklaşım tercih edilir (BB, DAPT seçilmişte); revaskülarizasyon yüksek riskli anatomi veya ongoing iskemide. MINOCA (Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries): AKS tablosu + hs-cTn artışı + koroner <%50 stenoz. Etiyolojiler: plak rüptürü/erozyonu (OCT), koroner spazm (asetilkolin testi), koroner emboli, mikrovasküler disfonksiyon (CFR, IMR), miyokardit (kardiyak MR), takotsubo. Kardiyak MR (LGE, T1/T2) altta yatan tanıyı yönlendirir.

DM, KBH, HF ve İleri Yaş

DM: HbA1c <7% (kişiselleştir); SGLT2i + GLP-1 RA; metformin devam. KBH: kontrast öncesi hidrasyon, minimum kontrast, radial giriş, iso-osmolar/low-osmolar kontrast (PRESERVE, AMACING); eGFR 30–60'ta invaziv yaklaşımdan çekinilmemeli. HF: Killip II–IV'te diüretik, IV nitrogliserin, gerektiğinde non-invaziv ventilasyon; hipotansiyonda vazopressör / inotrop. Post-MI EF <40% veya HF varsa dört sütun (ARNI, BB, MRA, SGLT2i) başlanır; ICD/CRT 40 gün sonra değerlendirilir. İleri yaş (≥75): SENIOR-RITA (2024), MOSCA, After Eighty verileri erken invaziv stratejinin frail olmayan yaşlıda faydalı olduğunu gösterir; frailty skorlamasıyla (Clinical Frailty Scale, Fried) individüalize edilir.

Post-PCI DAPT: Kısaltma, De-eskalasyon, Uzatma

Standart DAPT süresi AKS + PCI sonrası 12 aydır. Modern stratejiler:

• Kısaltılmış DAPT (1–3 ay ikili, sonrası P2Y12 monoterapisi) — MASTER DAPT, TWILIGHT, STOPDAPT-2 ACS, XIENCE Short DAPT. Yüksek kanama riskinde MACE artmadan kanamayı azaltır; sınıf IIa.
• De-eskalasyon (1–3 ay sonra tikagrelor/prasugrelden klopidogrele geçiş) — TROPICAL-ACS (2017), TALOS-AMI (2021). Kanamayı azaltır, MACE'yi artırmaz.
• Uzatılmış DAPT (12 ay+) — PEGASUS-TIMI 54 (düşük doz tikagrelor 60 mg 2x1 + aspirin), COMPASS (rivaroksaban 2.5 mg 2x1 + aspirin) yüksek iskemik + düşük kanama riskli seçilmişte.
• Aspirinsiz P2Y12 monoterapisi — HOST-EXAM (2022) uzun dönem klopidogrel monoterapisini aspirine üstün buldu; klinik uygulama artmakta.

Kardiyak Rehabilitasyon ve Yaşam Tarzı

AKS sonrası kardiyak rehabilitasyon (KR) MACE ve yeniden yatışı %25 azaltır (Cochrane 2021); sınıf I endikasyondur. Program 8–12 hafta, haftada 2–3 seans denetimli aerobik + direnç, VO₂ tepe bazlı egzersiz reçetelemesi (%40–80), psikolojik destek, sigara bırakma, beslenme (Akdeniz diyeti — PREDIMED), tıbbi tedavi optimizasyonu, cinsel sağlık danışmanlığı (COPULA), sürüş ve iş dönüşü rehberliği içerir. 2026'da hibrit (yüz yüze + tele-rehabilitasyon) programlar REHAB-HF ve TELE-REH-HF verileriyle yaygınlaşmıştır. Yaşam tarzı hedefleri: sigara tamamen bırakma (RR %36 KV azalma), tuz <5 g/gün, haftada ≥150 dk orta yoğunluklu aerobik + 2 seans direnç, ideal kiloya inme, alkol minimizasyonu, uyku hijyeni (7–9 saat), stres yönetimi ve OSA taraması + tedavisi.

Taburculuk, Aşı ve Uzun Dönem Takip

Taburculuk paketinde doğrulanacak kalemler: (a) DAPT reçetesi + süre planı; (b) yüksek yoğunluklu statin ± ezetimib ± PCSK9 randevusu; (c) BB, ACEi/ARB veya ARNI, gerekliyse MRA ve SGLT2i (HF/DM/KBH); (d) sublingual nitrogliserin ve kullanım eğitimi; (e) alarm semptomlar ve 112 talimatı; (f) KR randevusu; (g) sigara bırakma programı, vareniklin/nikotin replasman; (h) aşılama — grip (INVESTED, IAMI), pnömokok, RSV, COVID-19; (i) mental sağlık taraması (PHQ-9, GAD-7) ve kardiyak psikoloji. Takip takvimi: 1–2 hafta (klinik + yara + adherans), 4–6 hafta (LDL, BP, HbA1c, elektrolit, kreatinin), 3 ay (KR sonu + MACE değerlendirmesi + eko), 6 ay ve 1 yıl (kapsamlı KV muayene, ihtiyaca göre görüntüleme). ICD/CRT adaylığı 40 gün + optimal medikasyon sonrası değerlendirilir.

Yapay Zekâ ile 2026 AKS Yolağı

2026'da AI akut göğüs ağrısı yolağının her basamağında yer alır: (1) 112 ambulans EKG'sinde STEMI ve OMI tespiti — Queen of Hearts, PMcardio; (2) acil serviste hs-cTn delta yorumu ve individüel MACE tahmini — My-TRACE, RAPIDx-AI, ACS Predict; (3) CCTA'da yüksek riskli plak analizi ve FFR-CT — HeartFlow, Cleerly, Elucid; (4) kateter laboratuvarında AI-QFR (Medis, Pulse Medical) ve IVUS/OCT otomatik plak karakterizasyonu; (5) LV strain ve wall motion analizi — Ultromics EchoGo; (6) EHR bazlı GRACE/HEART otomatik hesaplama ve LLM destekli klinik özet, taburculuk mektubu yardımı; (7) post-taburculuk giyilebilir ritim monitörizasyonu — Apple Watch AFib, Fitbit ECG, WithU; (8) adherans, LDL-BP- HbA1c hedef takibi ve KR dijital koçluğu. AI yardımcıdır; klinik yorum ve nihai karar tedavi eden hekim ve Heart Team'in sorumluluğundadır. Doğrulanmamış ve klinik olarak onaylanmamış AI çıktıları tanı ve tedavi kararına temel alınamaz.

Doğru Bilinen Yanlışlar

• "Kalp krizi mutlaka şiddetli göğüs ağrısı yapar."Yanlış. Kadınlar, yaşlılar ve diyabetiklerde atipik sunum (yalnız dispne, yorgunluk, senkop) sıktır.
• "Kendi arabamla acile giderim, daha hızlı olur."Tehlikeli. 112 ambulansı yolda EKG çekip STEMI ağını aktive edebilir ve gerekirse defibrilasyon yapar.
• "Oksijen herkese verilmelidir." Hayır. SpO₂ ≥90% ise rutin oksijen faydasız, hatta zararlı olabilir (AVOID, DETO2X-AMI).
• "Fibrinolitik PCI kadar etkilidir." Zamanında yapılan primer PCI fibrinolitiğe üstündür; ancak >120 dk erişilemiyorsa fibrinolitik + farmako-invaziv yaklaşım doğrudur.
• "Genç ve zayıf insan kalp krizi geçirmez."SCAD, prematür ateroskleroz (yüksek Lp(a), FH), kokain, inflamatuar hastalık genç AKS'nin sık nedenleridir.
• "Kardiyojenik şokta rutin IABP takılır."IABP-SHOCK II negatifti; rutin IABP önerilmez. DanGer Shock (2024) Impella CP'nin seçilmiş STEMI-KŞ hastasında mortalite azaltıcı olduğunu gösterdi.
• "Statini kas ağrısı olunca kesmek gerekir."Hedef LDL-K <55 mg/dL. Doz azaltma, farklı statin, ezetimib, PCSK9, inklisiran, bempedoik asit alternatifler.
• "DAPT kesildikten sonra aspirini de bırakabilirim."Hayır. Aspirin (veya HOST-EXAM sonrası tek başına klopidogrel) ömür boyu ikincil koruma için gereklidir.

Sık Sorulan Sorular