Kararsız Angina Tedavisi 2026: ESC 2023 ACS ve AHA/ACC 2025 Uyumlu NSTE-ACS Yönetim Kılavuzu

Genel Bakış: Kararsız Angina Nedir?

Kararsız angina (unstable angina — UA), koroner iskeminin akut, ancak henüz miyokard nekrozuna dönüşmemiş klinik yansımasıdır. Klasik Braunwald tanımına göre üç ana klinik senaryodan biriyle ortaya çıkar: (1) istirahatte ≥20 dakika süren anjinal göğüs ağrısı; (2) yeni başlangıçlı, günlük yaşam aktivitelerini belirgin sınırlayan CCS III–IV anjina; (3) daha önce stabil olan anjinanın son 2 haftada belirgin şiddetlenmesi, sıklaşması veya süresinin uzaması (kreşendo anjina). ST elevasyonu yoktur; hs-troponin — klasik tanıma göre — negatiftir. 2026 pratiğinde hs-cTn'nin yaygınlaşmasıyla "saf UA" oranı belirgin azalmış, birçok geleneksel UA vakası artık NSTEMI olarak yeniden sınıflanmaktadır.

İlgili sayfalarımız: Stabil Angina Tedavisi, Kronik Koroner Sendrom Tedavisi, Koroner Arter Hastalığı Tedavisi, Koroner Yetmezlik Tedavisi, Sessiz İskemi Tedavisi ve Damar Tıkanıklığı Tedavisi.

Terminoloji: UA, NSTEMI, NSTE-ACS

ACS (Akut Koroner Sendrom) aterotrombotik plak rüptürü / erozyonu zemininde akut koroner iskemi tablosunu tanımlayan şemsiye terimdir ve üç alt tipi vardır: STEMI (ST-elevasyonlu MI), NSTEMI (ST-elevasyonsuz MI) ve UA (kararsız angina). NSTEMI ve UA birlikte NSTE-ACS olarak adlandırılır; başlangıç yönetimleri neredeyse identiktir, ayrım hs-cTn ile biyokimyasal olarak yapılır. Dördüncü Evrensel MI Tanımı (2018, revize 2023) tip 1 (spontan aterotrombotik), tip 2 (arz-talep dengesizliği), tip 3 (ani ölüm), tip 4a (PCI-ilişkili), tip 4b (stent trombozu), tip 4c (restenoz-ilişkili), tip 5 (CABG-ilişkili) alt tiplerini içerir.

hs-Troponin Çağında UA Tanımı

Yüksek duyarlı troponin (hs-cTnI ve hs-cTnT) testleri 99. persentil üzerinde çok küçük miyokard hasarını bile yakalayabilir; analitik sınırın altında pikogram düzeyinde ölçüm yaparlar. Bu duyarlılığın klinik sonucu şudur: hs-cTn çağında pek çok "eski UA" vakası artık NSTEMI olarak sınıflanmakta, UA oranı önceki iki dekada göre yaklaşık %25–50 azalmaktadır. Buna karşın hs-cTn'nin negatif kalması iskemik göğüs ağrısını dışlamaz — özellikle çok erken başvurularda (0–2 saat). Bu nedenle 0/1-saat veya 0/2-saat algoritmaları hs-cTn'nin dinamiğine (delta değeri) ve mutlak düzeyine birlikte bakarak karar verir.

2026 pratiğinde UA tanısı; anjinal klinik + iskemik EKG değişikliği (dinamik ST depresyonu, T inversiyonu) veya anjiyografik anlamlı stenoz varlığında hs-cTn'nin negatif kalması ile konulur. hs-cTn negatif bir hastada iskeminin başka nesnel kanıtı bulunamıyorsa alternatif tanılar (INOCA, mikrovasküler anjina, muskuloskeletal ağrı, GERD, panik atak, aort diseksiyonu, pulmoner emboli) mutlaka değerlendirilmelidir.

Epidemiyoloji ve Prognoz

NSTE-ACS, ACS başvurularının 2026 itibarıyla yaklaşık %70'ini oluşturur; STEMI oranı düşerken NSTEMI/UA oranı artmaktadır. Türkiye'de yıllık NSTE-ACS insidansı 100.000 kişide 200–300 civarındadır. UA'nın kısa dönem mortalitesi NSTEMI'ye göre düşük (30-günlük ölüm %1–3), buna karşın 6-aylık ölüm/MI riski %5–10 arasındadır ve modern OMT + endikasyonda revaskülarizasyon ile 1 yıllık MACE %5–8'e çekilebilir. GRACE ve TIMI risk skorları, taburculuk sonrası mortaliteyi tahmin etmede sınıf I öneriyle kullanılır.

Patofizyoloji: Plak Rüptürü / Erozyonu

NSTE-ACS'nin ana patofizyolojik mekanizması aterosklerotik plağın rüptürü veya erozyonudur. Rüptür, ince fibröz kaplı lipidten zengin plakta (TCFA — thin-cap fibroatheroma) inflamatuar yıkım sonucu meydana gelirken; erozyon plağın yüzey endotelinin denüdasyonu ile karakterizedir ve kadın hastalarda ve genç yaşlarda daha sık görülür. Plak yaralanması sonucu subendotelyal kollajen ve doku faktörü açığa çıkar; trombosit adezyonu-aktivasyonu ve tromboksan/ADP salınımıyla trombosit agregasyonu, ardından doku faktörü tetikli koagülasyon kaskadı ile trombin ve fibrin oluşur. Sonuç: parsiyel oklüzif intrakoroner trombüs → akım kısıtlaması + distal mikroembolizasyon → subendokardial iskemi (± mikroinfarkt). Tam oklüzyon ve transmural iskemi STEMI'yi tanımlar.

Diğer, seyrek fakat 2026 pratikte tanınması gereken mekanizmalar: (1) spontan koroner arter diseksiyonu (SCAD — özellikle 50 yaş altı kadın, gebelik peripartum, fibromüsküler displazi); (2) koroner spazm (Prinzmetal — vazospastik anjina, kokain); (3) mikrovasküler disfonksiyon (INOCA/ANOCA); (4) koroner emboli (AF, endokardit, LV trombüsü); (5) tip 2 MI (arz-talep — anemi, taşiaritmi, sepsis, hipoksi, ağır HT).

Semptomlar ve Klinik Sunumlar

Klasik anjinal ağrı retrosternal, baskı-sıkışma-yanma karakterinde, ≥20 dakika süreli veya dinlenmeye rağmen gerilemeyen, sol kola, çeneye, boyuna, sırta veya epigastruma yayılan; nefes darlığı, terleme, bulantı, kusma, ölüm korkusuyla birlikte olabilen bir tablodur. Nitrata yanıt belirgin azalır veya kaybolur — bu bulgu stabil anjinadan önemli bir ayırıcıdır. Yaşlı, kadın ve diyabetik hastalarda atipik prezentasyonlar (yalnız dispne, yorgunluk, senkop, bulantı-epigastrik yanma, konfüzyon) sık görülür ve tanı gecikmesine yol açabilir. 2026 verisiyle kadın hastaların yaklaşık %30'u ilk 24 saatte doğru tanı almamakta ve bu grup daha kötü prognoza sahiptir; farkındalık ve düşük eşikli hs-cTn kullanımı bu farkı kapatmak için kritiktir.

Acil Servis İlk Değerlendirmesi

Göğüs ağrısı ile başvuran her hastada ilk 10 dakikada yapılması gerekenler şunlardır: (a) hızlı ABCDE değerlendirmesi, monitörize etme, damar yolu; (b) 12-derivasyon EKG (gerekirse sağ ventrikül ve posterior derivasyonlar); (c) fokuslu anamnez (SOCRATES — Site, Onset, Character, Radiation, Associations, Timing, Exacerbating/relieving, Severity); (d) risk faktörleri (KAH, DM, sigara, HT, dislipidemi, aile öyküsü, kokain); (e) hemodinamik ve respiratuar durum, oksijen saturasyonu; (f) fizik muayene (kalp sesleri, S3/S4, üfürüm, kongesyon, periferik nabızlar). Bulgular değerlendirilirken hemen kan örneği alınır: hs-troponin, CBC, elektrolit, kreatinin/eGFR, koagülasyon, glukoz, lipit, D-dimer (klinik olarak gerekiyorsa), gerekirse NT-proBNP. Akciğer grafisi ve YATT ekokardiyografisi ilk saatlerde değer katar. AKS düşünülen hastada aspirin 150–300 mg çiğnetilerek verilir; oksijen yalnızca SpO₂ <90% ise açılır (AVOID, DETO2X-AMI).

12-Derivasyon EKG ve Dinamik Değişiklikler

NSTE-ACS'de EKG bulguları değişkendir. Beklenen bulgular: (a) ≥0.5 mm ST depresyonu iki komşu derivasyonda; (b) T dalgası inversiyonu (≥1 mm) — özellikle sivri, simetrik ve derin (Wellens örüntüsü — proksimal LAD ciddi darlığın habercisi); (c) geçici (<20 dk) ST elevasyonu — vazospazm veya erken reperfüzyon; (d) EKG'de patolojik Q veya tamamlanmış eski infarktın kanıtı; (e) LBBB (yeni veya varlığı belirsiz) — Sgarbossa ve Smith-modified Sgarbossa kriterlerine göre AKS lehine değerlendirilir. Normal EKG AKS'yi dışlamaz; hs-cTn negatif, EKG normal ancak yüksek klinik şüpheli hastada seri EKG (15–30 dk aralıkla), seri hs-cTn ve/veya erken CCTA gerekir.

ESC 0/1-Saat ve 0/2-Saat hs-cTn Algoritması

ESC 2023 ACS kılavuzu 0/1-saat hs-cTn algoritmasını sınıf I öneriyle önerir; laboratuvarın 0/1 protokolü doğrulanmamışsa 0/2-saat alternatiftir. Prensip: 0. saat ölçümü + 1. (veya 2.) saatte tekrar ölçüm; test-spesifik kesim değerleri ve delta (mutlak değişim) kullanılarak hasta üç kategoriye ayrılır:

• Rule-out (düşük): Semptom başlangıcı üzerinden >3 saat geçmiş VE 0. saat hs-cTn çok düşük (assay-spesifik sınırın altında) VEYA 0/1-saat delta çok küçük. Bu hastalar erken taburcu edilebilir; 72 saat içinde ayaktan CCTA veya fonksiyonel test önerilir.
• Rule-in (yüksek): 0. saat hs-cTn belirgin yüksek (assay-spesifik yüksek kesim) VEYA delta belirgin artmış. Bu hastalarda NSTEMI kabul edilir ve invaziv strateji zamanlaması risk skoruna göre kararlaştırılır.
• Observe (orta): Yukarıdaki iki kategoriye girmeyen hastalar. 3. saatte hs-cTn tekrarı, seri EKG, ekokardiyografi ve — uygunsa — CCTA. Klinik gidişe göre rule-in veya rule-out grubuna kaydırılır.

GRACE 2.0, TIMI ve HEART Risk Skorları

Risk stratifikasyonu, invaziv strateji zamanlamasını, DAPT seçimini ve taburculuk sonrası ikincil koruma yoğunluğunu belirler. GRACE 2.0 yaş, kalp hızı, sistolik BP, kreatinin, Killip sınıfı, ST-segment sapması, kardiyak arrest ve kardiyak marker pozitifliği ile hastane içi ve 1 yıllık ölüm/MI riskini tahmin eder; ESC 2023 tarafından sınıf I öneriyle desteklenir. TIMI daha basit (7 kriter, 0–7 puan) ve iskemik risk ile ilişkilidir. HEART skoru acil serviste kısa dönem MACE tahmininde en iyi valide edilen araçtır; History, EKG, Age, Risk factors, Troponin bileşenleriyle 0–10 puan verir; 0–3 düşük risk (30-günlük MACE ~%1), 4–6 orta, 7–10 yüksek. CRUSADE / ARC-HBR / PRECISE-DAPT kanama riskini tahmin eden tamamlayıcı skorlardır.

Ayırıcı Tanı: Aort Diseksiyonu, PE, Perikardit

Göğüs ağrısı differansiyeli kritiktir; şu ölümcül tanıların atlanmaması gerekir: (a) akut aort diseksiyonu— ani başlayan yırtıcı ağrı, sırta yayılım, kol-arası BP farkı, aort yetersizliği üfürümü, D-dimer, kontrastlı BT anjiyografi; (b) pulmoner emboli — plörötik ağrı, dispne, hipoksi, sinüs taşikardisi, Wells skoru, D-dimer, BT pulmoner anjiyografi; (c) tansiyon pnömotoraks — travma öyküsü, hipoksi, unilateral solunum sesleri; (d) perikardit / miyokardit— pozisyonla değişen ağrı, difüz konkav ST elevasyonu / PR depresyonu, hs-cTn yüksekliği (miyokarditte), kardiyak MR; (e) özofagus rüptürü (Boerhaave); (f) gastroözofageal reflü, özofagus spazmı, peptik ülser. Klinik + EKG + hs-cTn + D-dimer + akciğer grafisi + odaklı görüntüleme algoritmik olarak ayırıcıyı daraltır.

İnvaziv Strateji Zamanlaması

ESC 2023 ACS invaziv strateji zamanlamasını dört kategoride tanımlar:

• Acil (<2 saat): hemodinamik veya elektrikî instabilite, kardiyojenik şok, mekanik komplikasyon, medikal tedaviye dirençli anjina, hayatı tehdit edici aritmi. STEMI-benzeri yönetim.
• Erken (<24 saat): kesin NSTEMI (hs-cTn dinamik artışı), dinamik ST-T değişikliği, GRACE >140, geçici ST elevasyonu.
• Rutin (<72 saat): DM, KBH (eGFR 30–60), EF <40%, erken post-MI anjina, prior PCI (<6 ay) veya CABG, GRACE 109–140.
• Seçici invaziv / non-invaziv görüntüleme:düşük risk (HEART <4, GRACE <109, hs-cTn negatif, EKG normal). CCTA ± FFR-CT veya stres testine yönlendirilir.

VERDICT (2018) ve ISAR-REACT-4 verileri çok erken (<12sa) vs erken (<72sa) invaziv strateji arasında uzun dönem MACE farkı olmadığını, ancak kesin NSTEMI ve GRACE >140 alt grubunda erken invazivin daha iyi olduğunu göstermiştir.

CCTA ve FFR-CT: Düşük Riskli Hasta Yolu

Düşük-orta klinik olasılıklı, hs-cTn negatif, EKG normal ve HEART <4 hastalarda koroner BT anjiyografi (CCTA) 2026 acil servis akışının vazgeçilmez bileşenidir. CCTA hem anatomik anlamlı stenozu (≥%50) hem plak morfolojisini (kalsifiye vs kalsifiye olmayan, yüksek riskli plak özellikleri) gösterir. FFR-CT (HeartFlow, Cleerly) ara lezyonun fonksiyonel anlamlılığını (FFR-CT ≤0.80) belirlemede sınıf IIa öneriyle desteklenir. PROMISE, SCOT-HEART, RAPID-CTCA (2021) çalışmaları CCTA'nın düşük riskli acil servis hastalarında güvenle taburculuk sağladığını göstermiştir.

Antitrombosit Tedavi: Aspirin + P2Y12

NSTE-ACS'de ikili antiplateletik tedavi (DAPT) mihver taşıdır. Aspirin: acil serviste 150–300 mg çiğnetilerek yüklenir, ardından 75–100 mg/gün idame. P2Y12 inhibitörü: aspirinle birlikte başlanır. Ön tedavi ("pre-treatment", anjiyografi öncesi yükleme) NSTE-ACS'de sınıf III (öneri yok) — ESC 2020/2023; anatomi bilinmeyen hastada pre-tedavi kanama artışı ile ilişkilidir. STEMI'de pre-tedavi hâlâ önerilir. Cath laboratuvarında anatomi görüldükten sonra P2Y12 yüklenir.

Tikagrelor, Prasugrel, Klopidogrel Seçimi

Tikagrelor 90 mg 2x1 (yükleme 180 mg): geri dönüşümlü P2Y12 inhibitörü; PLATO çalışmasında klopidogrele üstün MACE azaltımı; dispne yan etkisi (~%14) hastaların %5–8'inde kesim gerektirir. Sınıf I ilk basamak. Prasugrel 10 mg 1x1 (yükleme 60 mg): geri dönüşümsüz; ISAR-REACT 5 (2019) NSTE-ACS'de prasugreli tikagrelora karşı MACE azaltmada üstün buldu (13.7% vs 9.3%, HR 0.65). Kontrendikasyon: prior inme/TIA; ≥75 yaş ve <60 kg hastada 5 mg'a düşürülür. Klopidogrel75 mg 1x1 (yükleme 300–600 mg): yeni ajanlar kullanılamıyorsa veya kanama riski çok yüksekse tercih edilir. CYP2C19 polimorfizmine bağlı response varyabilitesi vardır; POPular Genetics (2019) genotip rehberli seçimin kanamayı azaltıp MACE'yi artırmadığını göstermiştir.

Antikoagülan: Fondaparinuks, Enoksaparin, UFH, Bivalirudin

Fondaparinuks 2.5 mg SC/gün: OASIS-5 verisiyle ESC 2023'te ilk basamak, invaziv olmayan ve konservatif stratejide sınıf I. PCI sırasında kateter trombozu riskini önlemek için UFH bolus eklenir. Enoksaparin1 mg/kg SC 2x1 (eGFR <30'da 1 mg/kg 1x1): SYNERGY ve ATOLL verileriyle etkili. UFH: 60–70 U/kg bolus + infüzyon (aPTT 1.5–2 misli); primer PCI'da rutin. Bivalirudin: yüksek kanama riski + PCI planlanmış hastada MATRIX ve VALIDATE-SWEDEHEART verileriyle seçilmiş endikasyonda; primer STEMI'de post-PCI kısa infüzyon faydalı.

GP IIb/IIIa İnhibitörleri

GP IIb/IIIa inhibitörleri (abciximab, eptifibatid, tirofiban) modern P2Y12 çağında rutin kullanılmaz; 'bail-out' — büyük trombüs yükü, yavaş akım / no-reflow, distal embolizasyon — endikasyonu vardır (sınıf IIa). Rutin kullanım kanamayı artırır; EARLY-ACS, ISAR-REACT 4 verileri bu değişimi destekler.

Anti-Anginal / Anti-İskemik Tedavi

İskemik semptom devam ediyorsa: (a) sublingual veya iv nitrogliserin (sağ ventrikül infarktı, ciddi hipotansiyon, son 24 saatte PDE5 inhibitörü kontrendikasyon); (b) beta-bloker — hemodinamik stabil, akut HF/kardiyojenik şok yoksa oral başlanır (bisoprolol, karvedilol, nebivolol, metoprolol suksinat); COMMIT ve MERIT-HF ışığında erken iv BB kardiyojenik şok riski olan hastada kaçınılır; (c) BB kontrendikasyonunda non-DHP KKB (diltiazem, verapamil — HFrEF'te önerilmez); (d) morfin — 2026'da yalnızca dirençli iskemik ağrıda ve dikkatli kullanım; IMPRESSION verisiyle P2Y12 emilimini geciktirebilir. Oksijen yalnız SpO₂ <90%.

Erken Yüksek Yoğunluklu Statin, PCSK9, İnklisiran

ESC 2023 ACS ilk 24 saat içinde yüksek yoğunluklu statin başlangıcını sınıf I önerir. Hedef LDL-K <55 mg/dL ve bazalden ≥%50 azalma; 2 yıl içinde rekürren KV olay olan hastada <40 mg/dL. Basamaklar: (1) atorvastatin 40–80 mg veya rosuvastatin 20–40 mg — PROVE-IT, IDEAL, MIRACL, ARMYDA; (2) 4–6 hafta sonra ölçümde hedefe erişilmemişse ezetimib 10 mg — IMPROVE-IT; (3) PCSK9 mAb (evolokumab, alirokumab) — FOURIER, ODYSSEY OUTCOMES, EVOPACS (akut yatışta güvenli); (4) inklisiran (siRNA) — ORION-10/11, 6 ayda bir SC; (5) statin intoleransında bempedoik asit — CLEAR Outcomes 2023.

2026 pratiğinde "strike hard, strike fast": çok yüksek riskli seçilmiş NSTE-ACS hastasında ilk yatışta doğrudan yüksek doz statin + PCSK9 kombinasyonu ile hedefe hızlı ulaşım tercih edilir; EVACS, PACMAN-AMI, HUYGENS ve ODYSSEY-AMI çalışmaları erken PCSK9'un plak volümünü ve high-risk plak özelliklerini anlamlı azalttığını gösterdi.

SGLT2i ve GLP-1 RA — 2026 Rutinleşen Yaklaşım

EMPACT-MI (2024) empagliflozini akut MI sonrası HF hospitalizasyon azalttığını göstermiş; DAPA-MI (2023) dapagliflozin ile kardio-metabolik kompozit sonlanımda iyileşme raporlamıştır. ESC 2023 ACS ve AHA/ACC 2025 SGLT2 inhibitörlerini akut MI sonrası (DM olsun olmasın) HF öyküsü, EF <40%, T2DM veya KBH varlığında sınıf IIa öneriyle önerir. GLP-1 RA (semaglutid, tirzepatid) obezite + KAH + DM triadında SELECT (2023) ve SURMOUNT-MMO (2025) verileriyle MACE azaltır; ACS sonrası hemodinamik stabilite sağlandıktan sonra başlanır.

Düşük Doz Kolşisin (COLCOT, LoDoCo2)

COLCOT (2019) 4745 son AKS hastasında düşük doz kolşisin 0.5 mg/gün ile MACE'de %23 azalma; LoDoCo2 (2020) kronik koroner hastalıklı 5522 hastada %31 azalma göstermiştir. ESC 2023 ACS sınıf IIa, AHA/ACC 2025 IIa öneri. Kontrendikasyon: ağır KBH (eGFR <30), ağır karaciğer yetmezliği, güçlü CYP3A4/P-gp inhibitörleri (klaritromisin, siklosporin, itraconazole). Ana yan etki gastrointestinal intolerans. CLEAR-SYNERGY / OASIS-9 (2024) sonuçları yeniden değerlendiriliyor; klinik kararla individüalize edilir.

Revaskülarizasyon: PCI vs CABG, IVUS/OCT

NSTE-ACS'de PCI standarttır; radial giriş 2026'da sınıf I (MATRIX-Access). İlaç salgılayan stentler (DES) — özellikle yeni jenerasyon zotarolimus / everolimus — ince strut ve biouyumlu polimer ile trombozu ve restenozu düşürmüştür. İntravasküler görüntüleme (IVUS veya OCT) stentin doğru boyutlandırılması, apozisyonu ve kompleks lezyonda (sol ana, bifurkasyon, uzun stent, restenoz) sonuçları iyileştirir — RENOVATE-COMPLEX-PCI (2023), ILUMIEN IV, OCTOBER (2023). Fizyolojik yönlendirme (FFR, iFR, QFR) ara lezyonlarda kararı destekler. CABGendikasyonları: sol ana koroner + karmaşık anatomi, üç damar hastalığı + DM veya azalmış EF, PCI için uygun olmayan anatomi, mekanik komplikasyon. SYNTAX, FREEDOM ve ISCHEMIA CABG'nin diyabetik çok damar hastalarında uzun dönem üstünlüğünü gösterdi.

Post-PCI DAPT: Kısaltma, Down-Grade, De-Escalation

Standart DAPT süresi NSTE-ACS + PCI sonrası 12 ay. Modern stratejiler:

• Kısaltılmış DAPT (1–3 ay ikili, sonrası P2Y12 monoterapisi) — MASTER DAPT, TWILIGHT, STOPDAPT-2 ACS, XIENCE Short DAPT. Yüksek kanama riskinde MACE artmadan kanamayı azaltır; sınıf IIa.
• De-eskalasyon (1–3 ay sonra tikagrelor/prasugrelden klopidogrele geçiş) — TROPICAL-ACS (2017), TALOS-AMI (2021). Kanamayı azaltır, MACE'yi artırmaz; trombosit fonksiyon testi veya genotip rehberli veya unguided seçenekler mevcut.
• Uzatılmış DAPT (12 ay+) — PEGASUS-TIMI 54, THEMIS, COMPASS. Yüksek iskemik + düşük kanama riskli hastada düşük doz tikagrelor 60 mg 2x1 + aspirin veya aspirin + rivaroksaban 2.5 mg 2x1.
• Aspirinsiz P2Y12 monoterapisi — HOST-EXAM (2022) uzun dönem klopidogrel monoterapisini aspirine üstün buldu; klinik uygulama artmakta.

Kalp Yetmezliği, DM, KBH, İleri Yaş

NSTE-ACS + akut HF (Killip II–IV): diüretik, IV nitrogliserin, gerektiğinde non-invaziv ventilasyon; hipotansiyonda vazopressör / inotrop; kardiyojenik şokta acil invaziv strateji, mekanik destek (IABP, Impella, VA-ECMO — DanGer Shock 2024 verileri). Post-taburculuk dört sütun HFrEF (ARNI, BB, MRA, SGLT2i) ve gerekliyse ICD/CRT. DM: HbA1c <7% (kişiselleştir); SGLT2i + GLP-1 RA; metformin devam. KBH: kontrast öncesi hidrasyon, minimum kontrast, radial giriş, iso-osmolar/low-osmolar kontrast (PRESERVE, AMACING); eGFR 30–60'ta invaziv yaklaşımdan çekinilmemeli. İleri yaş (≥75): SENIOR-RITA, MOSCA, After Eighty verileri erken invaziv stratejinin frail olmayan yaşlıda faydalı olduğunu gösterir; frailty skorlamasıyla individüalize.

Kadın, Genç ve İnce Plaklı Hasta

Kadınlar NSTE-ACS'de daha atipik semptomlar sergiler, daha geç tanı alır ve invaziv strateji sıklığı düşüktür — bu boşluk 2026'da hedeflenen eşitlik alanıdır. VIRGO ve WISE çalışmaları kadınlarda plak erozyonu, SCAD ve INOCA sıklığının erkeklere göre yüksek olduğunu gösterir. Genç (<50 yaş) hasta grubunda SCAD, kokain kullanımı, inflamatuar hastalıklar, prematür ateroskleroz (yüksek Lp(a), FH), migren + hormon replasman ile PFO gibi alternatif mekanizmalar aranmalıdır. İnce plaklı hastalarda OCT ile plak karakterizasyonu tanısal ve tedavi yönlendirici olabilir (EROSION çalışması).

Kardiyak Rehabilitasyon ve Yaşam Tarzı

NSTE-ACS sonrası kardiyak rehabilitasyon (KR) MACE ve yeniden yatışı %25 azaltır (Cochrane 2021); sınıf I endikasyondur. Program 8–12 hafta, haftada 2–3 seans denetimli aerobik + direnç, egzersiz reçetelemesi (%40–80 VO₂ tepe), psikolojik destek, sigara bırakma, beslenme danışmanlığı, tıbbi tedavi optimizasyonu, cinsel sağlık danışmanlığı (COPULA), sürüş ve iş dönüşü rehberliği içerir. 2026'da hibrit (yüz yüze + tele-rehabilitasyon) programlar REHAB-HF ve TELE-REH-HF verileriyle yaygınlaşmıştır. Akdeniz diyeti (PREDIMED), tuz <5 g/gün, sigara bırakma, alkolün minimize edilmesi, ideal kiloya inme ve haftada ≥150 dk orta yoğunluklu aerobik + 2 seans direnç egzersizi hedeflenir.

Taburculuk, Aşı ve Uzun Dönem Takip

Taburculuk paketinde şu kalemler doğrulanır: (a) DAPT reçetesi + süre planı; (b) yüksek yoğunluklu statin ± ezetimib ± PCSK9 randevusu; (c) BB, ACEi/ARB veya ARNI, gerekliyse MRA ve SGLT2i (HF/DM/KBH); (d) sublingual nitrogliserin ve nasıl kullanılacağı; (e) alarm semptomlar ve 112 talimatı; (f) KR randevusu; (g) sigara bırakma programı ve vareniklin/nikotin replasman; (h) aşılama — grip (INVESTED), pnömokok, RSV ve COVID-19 (IAMI çalışması grip aşısının 1 yıllık kompozit sonucu düşürdüğünü gösterdi); (i) mental sağlık taraması (PHQ-9, GAD-7) ve kardiyak psikoloji. Ayaktan takvim: 1–2 hafta (klinik + yara + adherans), 4–6 hafta (LDL, BP, HbA1c), 3 ay (KR sonu + MACE değerlendirmesi), 6 ay ve 1 yıl (kapsamlı KV muayene, görüntüleme gerektiğinde).

Yapay Zekâ ile 2026 NSTE-ACS Triyajı

2026'da AI göğüs ağrısı yolağının her basamağında yer alır: (1) tele-EKG makine öğrenmesi ile sessiz iskemi ve düşük EF tespiti (Mayo ECG-AI, Anumana); (2) hs-cTn delta yorumu ve individüel risk (My-TRACE, ACS Predict, RAPIDx-AI); (3) CCTA'da yüksek riskli plak tespiti ve FFR-CT (HeartFlow, Cleerly, Elucid); (4) kateter laboratuvarında AI-QFR (Medis, Pulse Medical) ve IVUS/OCT otomatik plak analizi; (5) EHR bazlı GRACE/HEART otomatik hesaplama ve LLM destekli klinik özet; (6) post-taburculuk giyilebilir ritim monitörizasyonu (Apple Watch AFib, Fitbit ECG, WithU); (7) adherans ve kardiyak rehabilitasyonda dijital koçluk. AI yardımcı bir araçtır; klinik yorum ve nihai karar tedavi eden hekimin ve Heart Team'in sorumluluğundadır.

Doğru Bilinen Yanlışlar

• "Kararsız angina her zaman kalp krizine döner."Yanlış. Modern OMT + endikasyonda revaskülarizasyon ile 1 yıllık MACE %5–8'e iner.
• "Troponin negatifse kalp krizi değildir."Erken saatlerde hs-cTn hâlâ yükselmemiş olabilir; seri ölçüm ve klinik + EKG bütünlüğü esastır.
• "Herkese anjiyografiyi ilk saatte yapmak gerekir."Sadece yüksek riskli / instabil hastalarda; düşük riskli hastada CCTA veya erken taburculuk güvenli.
• "P2Y12 anjiyografi öncesi mutlaka yüklenmelidir."NSTE-ACS'de pre-tedavi kanamayı artırır ve MACE'yi iyileştirmez (SCAAR, ISAR-REACT 5); anatomi görüldükten sonra yükleme daha güvenli.
• "Yaşlı hastaya girişimsel işlem risklidir, konservatif izlem daha iyidir."SENIOR-RITA ve MOSCA çalışmaları frail olmayan yaşlıda erken invaziv stratejinin faydalı olduğunu gösterdi.
• "DAPT mutlaka 12 ay olmalı." Kanama riski yüksek hastada MASTER DAPT/TWILIGHT ile 1–3 ay kısaltma güvenli.
• "Statin dozunu düşürerek kas ağrısını azaltalım."ACS sonrası hedef LDL-K <55 mg/dL. Alternatif: ezetimib, PCSK9, inklisiran, bempedoik asit.

Sık Sorulan Sorular