Atherectomy 2026: Koroner Aterektomi (Rotasyonel, Orbital, Lazer, Yönlendirilmiş) Kapsamlı Rehber

Atherectomy Nedir? Kısa ve Net Tanım

Atherectomy (aterektomi), koroner arter içindeki aterosklerotik plağın; mekanik traşlama, ablasyon veya foton enerjisi aracılığıyla modifiye edildiği perkütan koroner girişim (PCI) tekniklerinin ortak adıdır. Aterektomi ile amaç darlığı doğrudan çözmek değildir; kalsifik veya fibrotik lezyonun içeriğini değiştirerek, arkasından gelen balon ve ilaçlı stentin damarı simetrik biçimde açabilmesi için lezyonu hazırlamaktır. 2026'da aterektomi; IVUS/OCT rehberli kalsiyum haritalaması, Shockwave IVL, ilaç kaplı balon (DCB) ve yapay zekâ destekli karar sistemleriyle bütünleşmiş çok modaliteli bir kalsifik lezyon algoritmasının parçasıdır.

Aterektomi tek başına tedavi değildir; her zaman lezyon hazırlığı amaçlıdır. Uygulama sonrası kesici / skorlayıcı veya non-compliant (NC) balon ile ek hazırlık yapılır, ardından uygun boyutta ilaçlı stent (DES) implante edilir; seçili hastalarda DCB ile stentsiz tedavi mümkündür. Kararı; anjiyografi + IVUS / OCT + klinik durum bütününde girişimsel kardiyoloji ekibi verir.

İlgili sayfalar: Rotablasyon, Damar Açma İşlemi, Koroner Anjiyografi, Anjiyo, El Bileğinden Anjiyo, Kasıktan Anjiyo, Balon Anjiyoplasti, Koroner Balon Tedavisi, Koroner Stent, İlaçlı Stent, Bifurkasyon Stent, Çoklu Stent Tedavisi, Akut Koroner Sendrom Tedavisi.

Aterektomi Türleri: Rotasyonel, Orbital, Lazer, Yönlendirilmiş

Rotasyonel Aterektomi (Rotablator / RotaPro)

Elmas kaplı, oval şekilli metalik bir uç (burr) 140.000-180.000 rpm hızında dönerek kalsifik plak yüzeyini mikrometre kalınlığında traşlar. Kopan mikropartiküller kırmızı kan hücresinden küçük olduğu için retiküloendoteliyal sistemde temizlenir. Uncrossable ve yüzeyel halkasal kalsifik lezyonda öncelikli seçimdir. Ayrıntı için: Rotablasyon.

Orbital Aterektomi (Diamondback 360°)

Eksantrik yerleşimli elmas kaplı bir taç (crown) 80.000-120.000 rpm hızında eksantrik hareketle döner. Merkezkaç kuvveti ile damar duvarına temas eder; hız arttıkça temas alanı genişler, böylece tek taç farklı damar çaplarına adapte olur. ORBIT II çalışması ağır kalsifik lezyonda güvenlik ve etkinliği kanıtlamıştır; ECLIPSE çalışması orbital aterektomi + DES ile balon + DES stratejisini karşılaştırmıştır.

Ekzimer Lazer Koroner Aterektomi (ELCA)

308 nm ultraviyole foton enerjisi ile plak ve trombüsü buharlaştırır. Termal, mekanik ve fotokimyasal etkilerle çalışır. Uncrossable lezyon, stent altı restenoz (undilatable in-stent restenosis), trombüs ağırlıklı AKS lezyonu ve safen ven grefti hastalığında tercih edilir. Kontrast enjeksiyonu ile birlikte kullanıldığında etkinliği artar.

Yönlendirilmiş Aterektomi (Directional Atherectomy)

Kesici bir bıçakla plak dokusunun yönlendirilmiş biçimde sıyrılmasını sağlar. Koroner arterlerde (SilverHawk / TurboHawk) geçmişte kullanılmış olsa da günümüzde ağırlıklı olarak periferik arter hastalığında tercih edilir. Koroner aterektomide baskın teknolojiler rotasyonel, orbital ve lazerdir.

Aterektominin Tarihi: 1988'den 2026'ya

Aterektominin temeli 1980'li yıllarda David Auth'un geliştirdiği elmas kaplı dönen uç konseptine dayanır. İlk klinik uygulama 1988'de yapıldı; 1993'te FDA onayı alan Rotablator sistemi hızla yaygınlaştı. 1990'lı yıllarda POBA döneminin restenoz ve elastik geri tepme sorunları aterektomi için motivasyon kaynağıydı; ancak stent teknolojisinin (BMS, sonra DES) yaygınlaşmasıyla aterektomi "her lezyon için" bir teknik olmaktan çıkıp sadece ağır kalsifik ve non-dilate lezyonlar için hedeflenmiş bir hazırlık tekniğine dönüştü. 2000'li yıllarda orbital aterektomi (Diamondback 360°) ve ekzimer lazer koroner aterektomi (ELCA) alternatif seçenekler olarak konumlandı. 2010'lu yıllarda IVUS ve OCT gibi intravasküler görüntüleme yöntemleri kalsifik lezyonların gözle değil, kalsiyum haritasıyla değerlendirildiği bir dönemi başlattı. 2018'de RotaPro platformu ergonomik pedal ve dinamik devir kontrolüyle klinik pratiğe girdi. 2020 sonrasında Shockwave IVL güçlü bir alternatif olarak ortaya çıktı. 2024-2026 döneminde AI destekli OCT (Ultreon 2.0) ve AI-IVUS platformları; hangi lezyonda hangi aterektomi teknolojisinin gerektiği kararını objektif kalsiyum skorlamayla destekliyor.

Neden Aterektomi? Kalsifik Plak Fizyopatolojisi

Koroner kalsifikasyon; aterosklerotik plağın uzun süreli inflamasyon, mikro-hasar ve düzensiz kalsiyum-fosfor metabolizması sonucu sertleşmesidir. Diyabet, kronik böbrek hastalığı (KBH), diyaliz, ileri yaş ve genetik yatkınlık başlıca risk faktörleridir. Ağır kalsifikasyon PCI için üç temel sorun yaratır:

• Balon eş simetrik açılamaz — geri tepme, ekspansiyon eksikliği, subintimal disseksiyon riski.
• Stent tam ekspanse olamaz — az apozisyon, kenar disseksiyonu ve gelecekte stent trombozu / restenoz.
• İlaç kaplı balonun (DCB) ilaç transferi bozulur — damar duvarı ile temas asimetrik olur.

OCT kalsiyum skoru (Fujino: ≥4 puan) veya IVUS halka açısı ≥270° ve uzunluk >5 mm olan lezyonlarda aterektomi tabanlı lezyon hazırlığı önerilir. Rotasyonel aterektomi yüzeyel + halkasal kalsiyumda; orbital aterektomi hem yüzeyel hem uzun segmentte etkilidir. Derin + halkasal kalsiyumda Shockwave IVL öne çıkar. Fibrokalsifik neointima, stent altı restenoz ve trombüs ağırlıklı lezyonda ELCA seçilebilir.

Atherectomy Endikasyonları

• Ağır kalsifik, non-dilate lezyon (balon açsa da damar açılmıyor).
• Uncrossable lezyon (balon ya da mikrokateter lezyondan geçmiyor).
• Yüzeyel + halkasal kalsiyum (OCT ≥4 puan; IVUS ≥270° halka + >5 mm).
• Ostiyal kalsifik lezyon.
• Kronik total oklüzyonda (CTO) proksimal fibrokalsifik segment.
• Bifurkasyon lezyonunda ana damar kalsifik segmenti.
• Stent içi restenozda fibrokalsifik neointima (özellikle ELCA).
• Stent altı kalsiyum halkasında undilatable in-stent restenoz.
• Trombüs yükü yüksek AKS lezyonunda (ELCA ile plak + trombüs modifikasyonu).
• KBH / diyaliz hastasında planlanmış PCI.
• Diyabet + ileri yaş + yaygın kalsifik hastalık.

Kontrendikasyonlar ve Uygun Olmayan Anatomi

• Rotasyonel aterektomi için uygun olmayan safen ven grefti (partikül embolisi riski).
• Uzun mesafeli spiral disseksiyon olan segmentin distali.
• Yakın zamanda oluşmuş büyük trombüs yükü (ELCA hariç, önce trombektomi).
• Deneyimsiz merkez + karmaşık anatomi + hemodinamik destek yokluğu.
• Radyoopak stent hattı içinde uzun mesafeli ilerleme (rotasyonel için burr sıkışma riski).
• Ciddi kanama diatezi ve düzeltilememiş koagülopati.
• Aktif kontrast allerjisi (öncelikle premedikasyon).

İşlem Öncesi Hazırlık ve Tetkikler

• Anamnez ve fizik muayene; DM, KBH, kanama öyküsü, ilaç allerjisi.
• Laboratuvar: kreatinin (eGFR), hemogram, INR, karaciğer, HbA1c, lipid paneli, troponin (AKS'de).
• EKG (rest ± Holter); non-invaziv iskemi testi veya CCTA + FFR-CT.
• Ekokardiyografi ile LV fonksiyonu ve kapak değerlendirmesi.
• Radial giriş için Barbeau/Allen değerlendirmesi ve USG.
• 4-6 saat açlık; aspirin devam; P2Y12 yükleme; yüksek yoğunluklu statin.
• KBH'de izotonik hidrasyon; kontrast azaltma (DyeVert / CO₂ anjiyo).
• RCA / dominant LCX'te bradiaritmi riski nedeniyle geçici pacemaker hazır bulundurulur.
• Yazılı aydınlatılmış onam ve ekip time-out.

IVUS / OCT Rehberli Kalsiyum Haritalama

Modern aterektomi kararı gözle değil, kalsiyum haritasıyla verilir. OCT ve IVUS; kalsiyum lokalizasyonunu (yüzeyel / derin), açısını (halka / segment) ve uzunluğunu ayrıntılı gösterir.

• OCT Fujino skoru: Halka açısı, uzunluk ve derinlik bileşenli; ≥4 puan → aterektomi ± IVL önerilir.
• IVUS halka açısı: ≥270° + >5 mm uzunluk → aterektomi ± IVL.
• Yüzeyel + halkasal kalsiyum: Rotasyonel veya orbital aterektomi tercih edilir.
• Derin + halkasal kalsiyum: Shockwave IVL öne çıkar; kombine strateji (RotaTripsy) uygun.
• Ostiyal veya trapeze şekilli kalsifikasyon: Öncelikle rotasyonel aterektomi.
• Uzun kalsifik segment (>20 mm): Orbital aterektomi konforlu bir seçenektir.
• Fibrokalsifik neointima (ISR): ELCA tercih edilir.

Rotasyonel Aterektomi: Rotablator / RotaPro

• 0.009 inç RotaWire teli; 6-8F destekli kılavuz kateter.
• Burr:damar oranı 0.5-0.7; genellikle 1.25-1.5 mm ile başla; gerekirse 1.75-2.0 mm.
• 140.000-180.000 rpm; 2-4 sn pasajlar; devir düşüşü ≤5.000 rpm hedefi.
• Deceleration free run: pasajlar arası 30-60 sn dinlenme.
• Uncrossable lezyon ve yüzeyel halkasal kalsiyumda öncelikli.
• Ayrıntılar için: Rotablasyon.

Orbital Aterektomi: Diamondback 360°

• ViperWire Advance 0.014 inç teli; 6F kılavuz kateter uyumu.
• 1.25 mm çözünürlüklü tek taç; düşük (80.000 rpm) ve yüksek (120.000 rpm) hız.
• Eksantrik hareket → merkezkaç kuvveti → hız arttıkça temas alanı büyür.
• ViperSlide (yağ bazlı) ile kayganlaştırma.
• Uzun kalsifik segmentte konforlu; ORBIT II ve ECLIPSE verileriyle desteklenir.
• Uncrossable lezyonda dezavantajlı olabilir; distal ilerleme sınırlı.

Ekzimer Lazer Koroner Aterektomi (ELCA)

• 308 nm UV foton enerjisi; termal + mekanik + fotokimyasal etki.
• 0.9, 1.4, 1.7, 2.0 mm kateter boyutları.
• Kontrast enjeksiyonu ile birlikte kullanıldığında etkinlik artar.
• Endikasyonlar: uncrossable lezyon, stent altı restenoz, undilatable ISR, safen ven grefti, trombüs ağırlıklı AKS.
• Öğrenme eğrisi orta; komplikasyon oranı düşük.

Yönlendirilmiş Aterektomi (Directional)

Kesici bıçakla plak dokusunun yönlendirilmiş biçimde sıyrılması ve toplanmasıdır. Koroner arterde (SilverHawk / TurboHawk) geçmişte denenmiş olsa da günümüzde ağırlıklı olarak periferik arter hastalığında (femoro-popliteal, tibial) tercih edilir. Koroner uygulamada ana teknolojiler rotasyonel, orbital ve lazerdir.

Aterektomi Nasıl Yapılır? Adım Adım

1. Kateter laboratuvarında hasta monitörize edilir; i.v. yol açılır.
2. Lokal anestezi ile radial (öncelikli) veya femoral atarda kılıf yerleştirilir.
3. Destekli 6-7F (femoralde 7-8F) kılavuz kateter koroner ostiyuma yerleştirilir.
4. Diagnostik anjiyografi; lezyon lokalizasyonu, uzunluk, referans çap ve kalsifikasyon.
5. Standart kılavuz tel lezyondan geçirilir; rotasyonelde mikrokateterle RotaWire ile değiştirilir; orbitalde ViperWire.
6. IVUS / OCT ile kalsiyum haritalaması ve teknoloji seçimi.
7. Seçilen aterektomi cihazı hazırlanır (RotaFlush, ViperSlide, ELCA salin).
8. 2-4 saniyelik kısa pasajlarla plak modifikasyonu; ara kontrol.
9. Ara anjiyografi ve IVUS/OCT ile hazırlık değerlendirmesi.
10. Kesici/skorlayıcı veya NC balon ile ek hazırlık.
11. Uygun boyutta DES implantasyonu veya seçili hastada DCB uygulaması.
12. Post-dilatasyon NC balon; IVUS/OCT ile apozisyon ve ekspansiyon.
13. FFR / iFR / QFR ile son fizyolojik doğrulama.
14. Hemostaz ve gözlem.

Kombine Strateji: Aterektomi + IVL / DCB / DES

• Aterektomi → DES: Klasik kombinasyon; yeni nesil ultra-ince strut DES.
• Aterektomi → DCB: Küçük damar, HBR veya MR ihtiyacı olan seçili hastada stentsiz strateji.
• Rotasyonel + IVL (RotaTripsy): Yüzeyel + derin kalsifikasyonda; rotablasyondan sonra IVL derin halkayı fragmanlar.
• Aterektomi + kesici / OPN NC balon: Fibro-kalsifik dirençli lezyonda ara adım.
• Aterektomi + Impella / IABP: Yüksek riskli PCI (LMCA + ağır LV disfonksiyonu).
• ELCA + kontrast enjeksiyonu: Undilatable ISR ve trombüs modifikasyonunda.

Aterektomi vs. Shockwave IVL

• Aterektomi: Kalsifik plağı mekanik olarak traşlar veya buharlaştırır; uncrossable lezyonda öncelikli.
• Shockwave IVL: Balon içi sonik dalgalarla derin ve halkasal kalsiyumu fragmanlar; balon geçebiliyorsa öncelikli.
• Öğrenme eğrisi: IVL daha düşük eğri; rotasyonel aterektomi deneyim ister.
• Slow-flow riski: IVL'de düşük; rotasyonelde yüzeyel + agresif ablasyonda artar.
• Kombinasyon (RotaTripsy): Kompleks kalsifik lezyonda ikisi kombine edilebilir.
• Kanıt düzeyi: Disrupt-CAD I-IV IVL için, ROTAXUS / PREPARE-CALC rotasyonel için, ORBIT II / ECLIPSE orbital için, ELLEMENT / LAVA ELCA için.

İşlem Sonrası Bakım ve Taburculuk

• Radial hemostaz bandajı; parmak dolaşımı kontrolü; 24 saat ağır yük taşımama.
• Femoralde 4-6 saat yatak istirahati; hematom / psödöanevrizma izlemi.
• Elektif komplikasyonsuz olguda 1 gecelik yatış; AKS'de 2-4 gün.
• EKG ve troponin izlemi (özellikle çoklu pasaj sonrası).
• Bol sıvı alımı; KBH'de nefroloji ile ortak takip.
• Taburculuk paketi: işlem raporu, stent / DCB kartı, ilaç listesi, kardiyak rehabilitasyon direktifi.
• İlk kontrol 1. haftada; 1., 3., 6., 12. ay kardiyoloji takibi.

İyileşme Süreci ve İş Dönüşü

• 1. gün: hafif yürüyüş; radial ise bilek ağır yük almaz.
• 1. hafta: günlük 30-45 dakika yürüyüş; ilaç uyumu.
• 2-3. hafta: ofis işine dönüş; hafif ev işleri.
• 4-6. hafta: gözetimli kardiyak rehabilitasyon başlangıcı.
• 6-12. hafta: aerobik + hafif direnç egzersizi; kilo, kan basıncı ve LDL-C hedefleri.
• 3-6. ay: yaşam biçimi hedeflerinin kalıcılaşması; sigara bırakma pekişmesi.
• Cinsel yaşam: efor toleransı 2 kat merdiven çıkma düzeyine geldiğinde güvenli kabul edilir.
• Uçuş: elektif olguda 3-7 gün sonra; DVT profilaksisi ve hidrasyon.

Aterektomi Sonrası DAPT ve İlaç Tedavisi

• Aspirin: yaşam boyu 75-100 mg/gün.
• P2Y12 inhibitörü: klopidogrel / tikagrelor / prasugrel; KKS 6 ay, AKS 12 ay temel prensibi.
• HBR (yüksek kanama riski) profilinde DAPT süresi kısaltılabilir (1-3 ay).
• Yüksek yoğunluklu statin (LDL-C hedefi <55; tekrarlayan olayda <40 mg/dL).
• Ezetimib / bempedoik asit / PCSK9 gerektiğinde eklenir.
• Beta-bloker (LVEF ≤%40 veya AKS'de).
• ACE-I / ARB (DM, hipertansiyon, LV disfonksiyonu).
• SGLT2 inhibitörü ve GLP-1 RA (DM ± KKY endikasyonunda).
• DAPT süresi bireysel; kanama riski (PRECISE-DAPT) ve iskemik risk dengesi.

Riskler ve Komplikasyon Yönetimi

• Slow-flow / no-reflow (%2-5): Verapamil / nitroprussid / adenozin i.k.; agresif pasajdan kaçınma.
• Koroner disseksiyon: Erken tanı; NC balon + DES ile kaplama.
• Perforasyon (<%1): Uzun süreli balon oklüzyonu, kaplı stent (covered stent), perikardiyosentez.
• Yan dal oklüzyonu (%1-3): Provizyonel stent, kissing balon.
• Alet sıkışması (entrapment): Nadir; kılavuz kateter aspirasyonu, deep intubation, cerrahi ekstraksiyon.
• Bradiaritmi (RCA / dominant LCX): Geçici pacemaker.
• Kontrast nefropatisi: Hidrasyon, kontrast azaltma, N-asetilsistein tartışmalı.
• Kanama / hematom: Radial öncelik, patent hemostaz.
• Radyasyon: Deneyimli merkezde ALARA prensibi.

Kanıtlar: ROTAXUS, PREPARE-CALC, ECLIPSE, ORBIT II, Disrupt-CAD

• ROTAXUS (2013): Rutin rotasyonel aterektomi vs. konvansiyonel PCI; erken stent ekspansiyonu daha iyi, 9. ay geç lümen kaybı benzer.
• PREPARE-CALC (2018): Rotasyonel aterektomi vs. modifiye balon (kesici / skorlayıcı); stent ekspansiyon başarısı rotasyonelde daha yüksek.
• ECLIPSE (2024): Orbital aterektomi + DES vs. konvansiyonel balon + DES; ağır kalsifik lezyonda benzer stent ekspansiyonu; alt gruplarda yararlı sonuçlar.
• ORBIT II (2014): Orbital aterektomi ağır kalsifik lezyonda güvenli ve etkili; 30 günlük MACE %10.4.
• Disrupt-CAD I-IV (2019-2023): Shockwave IVL koroner kalsifik lezyonda etkili ve güvenli; kombine strateji için zemin.
• ELLEMENT / LAVA: ELCA undilatable lezyon ve trombüs modifikasyonunda etkinlik.
• OCT-DES çalışmaları: OCT rehberli aterektomi + DES stratejisi klinik olay oranını azaltıyor.

Özel Gruplar: KBH, Diyabet, Yaşlı, Kadın

• KBH / diyaliz: Ağır kalsifikasyon sık; izotonik hidrasyon, kontrast azaltma, IVUS öncelik.
• Diyabet: Yaygın ve difüz kalsifikasyon; uzun DES + agresif LDL-C hedefi.
• Yaşlı (≥75): Kırılganlık değerlendirmesi; HBR profili; DAPT süresi bireysel.
• Kadın: Küçük damar çapı, radial spazm eğilimi; ince kılıf, radial kokteyl.
• HBR hastası: Kısaltılmış DAPT + DCB seçeneği veya biyorezorbe polimerli DES.

Aterektomi Sonrası Psikososyal Boyut

Aterektomi sonrası kaygı, ölüm korkusu, iş kaybı endişesi ve cinsel yaşam kaygısı sık görülür. Kardiyak rehabilitasyon programlarına psikososyal destek eklenmesi; depresyon-anksiyete taraması (PHQ-9, GAD-7); aile eğitimi; hasta destek grupları; dijital sağlık uygulamaları ve giyilebilir cihazlarla geri bildirim iyileşmeyi hızlandırır. Motivasyonel görüşme sigara bırakma başarısını artırır.

2026 Yapay Zekâ Destekli Aterektomi Kararı

2026'da aterektomi kararı büyük ölçüde AI destekli sistemlerle standartlaşıyor:

• AI-OCT (Ultreon 2.0): Kalsiyum haritası + otomatik Fujino skorlama; aterektomi ± IVL kararı için karar desteği.
• AI-IVUS: Halka açısı, uzunluk, damar çapı otomatik ölçümü.
• AI-QFR / AI-FFR: Anjiyografik görüntüden fizyolojik değerlendirme.
• Riske dayalı AI karar destek sistemleri: HBR, iskemik risk, kanama riski, KBH ve DM verileriyle bireysel öneri.
• Robotik PCI: CorPath GRX + AI; kalsifik lezyonda hassas pasaj planlaması.
• Dijital ikizler: Hasta damarının bilgisayar modeli üzerinde aterektomi simülasyonu.
• Uzaktan konsültasyon: AI destekli değerlendirmeyle bölgesel merkezlerde ileri teknik erişimi.

Türkiye'de Aterektomi Erişimi ve SGK

Türkiye'de aterektomi işlemleri kamu (SGK) ve özel sağlık sigortası kapsamında geri ödenmektedir. Rotasyonel ve orbital aterektomi başta olmak üzere seçili endikasyonlarda cihaz ve sarf malzemesi bedeli SGK tarafından karşılanır. Özel merkezde ek ücret veya fark ücreti oluşabilir. İşlem karar yetkisi girişimsel kardiyolojide olup ikincil basamak merkezlerde deneyimli operatör bulunması önemlidir. Şehir hastaneleri, üniversite hastaneleri ve seçili özel merkezlerde 7/24 kateter laboratuvarı erişimi vardır.

Doğru Bilinen Yanlışlar

• "Aterektomi damarı tamamen açar." — Aterektomi lezyon hazırlığıdır; asıl açma balon ve stent iledir.
• "Aterektomi ağrılıdır." — Lokal anestezi altında yapılır; kısa süreli göğüs basıncı olabilir.
• "Aterektomi çok risklidir." — Deneyimli merkezde majör komplikasyon %2-4.
• "Her kalsifik damara aterektomi gerekir." — Karar OCT/IVUS + klinik bütünlükle verilir.
• "Aterektomi sonrası MR çekilemez." — Yeni nesil DES'ler MR uyumludur.
• "Aterektomi sonrası ilaç bırakılabilir." — Aspirin ve statin yaşam boyudur.
• "Aterektomi = stent." — İki farklı tekniktir; genellikle birlikte kullanılır.

Sık Sorulan Sorular